DESCRIPCIÓN ANATOMO-QUIRURGICA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
DESCRIPCIÓN GENERAL
La cirugía gineco-obstétrica se desarrolla fundamentalmente sobre tres campos quirúrgicos:
Campo vulvoperineal.
Campo abdominal.
Cirugía de la mama.
El aparato genital femenino esta compuesto por órganos internos y externos. Los órganos internos están situados en el interior de la cavidad pelviana estos son: dos ovarios, dos trompas, un útero y una vagina. Los órganos externos son la vulva, que está en intima relación con la desembocadura del recto y uretra en la región perineal. La cavidad pelviana, se cierra por abajo por el diafragma pélvico, se continúa hacia arriba por la cavidad abdominal, hacia esta debe crecer el útero durante el embarazo, y hacia ella se produce el crecimiento expansivo de los tumores genitales.
La pared abdominal anteroinferior debe ser de conocimiento obligado para el ginecólogo, ya que es unas de las principales vías de abordaje de la cirugía ginecológica.
Aunque situadas a distancia del resto del aparato genital, debido a su importancia en el apartado de la reproducción, se debe considerar también como órganos sexuales a las mamas.
CONTINENTE DEL APARATO GENITAL
Pelvis
La pelvis está formada por un esqueleto osteoligamentoso tapizado por dentro y por fuera por partes blandas. La pelvis protege las porciones distales de los tractos intestinal, urinario y los genitales internos. Reposa sobre los miembros inferiores a los que le transmite todo el peso del cuerpo.
Pelvis ósea
La pelvis ósea está formada por cuatro huesos articulados entre sí, formando el anillo óseo de la pelvis, estos son: dos iliacos que se desarrollan a partir de la fusión de otros tres huesos (el ilion, el isquion y el pubis), el sacro que se forma por la fusión de cinco vertebras sacras y el coxis creado por cuatro vertebras coccígeas rudimentarias. Las funciones de la pelvis ósea son transmitir el peso de la mitad superior del cuerpo a las extremidades, resistir fuerzas de compresión y otras derivadas del soporte corporal y soporte para los músculos.
Está dividida en dos partes: pelvis mayor o falsa y pelvis menor o verdadera Figura 1
La pelvis mayor está limitada por las fosas iliacas internas y las aletas del sacro. El límite inferior es el estrecho superior y el límite superior es la abertura superior de la pelvis, que tiene una gran escotadura por delante, entre las dos espinas iliacas anterosuperiores, y otra posterior, sobre la base del sacro. Limita con la pared abdominal por delante y con las vertebras L5 y S1 en el plano posterior.
La pelvis menor tiene su mayor importancia desde el punto de vista obstétrico y ginecológico. Tiene una forma cilíndrica con una leve curvatura hacia delante, la pared anterior la forma la cara posterior de la sínfisis del pubis, es más corta mide 4.5cm, mientras que la pared posterior es curva y larga, tiene una longitud de 12,5cm y la forma la cara anterior del sacro y el coxis. El límite inferior corresponde al diafragma pélvico musculofascial, y el límite superior corresponde al estrecho superior.
En la pelvis menor se distinguen tres puntos bien definidos y son el estrecho superior, la excavación y el estrecho inferior.
El estrecho superior está limitado por el promontorio en la cara posterior y los bordes anteriores de las aletas del sacro, a los lados por las líneas innominadas y por delante con el borde superior del pubis. Estas estructuras no están todas en un mismo plano.
La excavación, sus límites son por detrás la cara anterior del sacro y el coxis, por los lados las ramas horizontales del pubis el agujero obturador las ramas isquiopubianas las superficies retrocotiloideas, las espinas ciáticas y toda la escotadura ciática mayor y por delante la cara posterior de la sínfisis del pubis. Suele describirse en la excavación un estrechamiento llamado estrecho medio el cual es un plano que pasa por las espinas ciáticas.
El estrecho inferior está limitado por detrás por la punta del coxis, hacia los lados por las tuberosidades isquiáticas y por delante por la arcada pubiana y el borde inferior de las ramas del pubis, y aquí tampoco se habla de un solo plano.
Figura 1
Articulaciones
Las articulaciones Son cuatro, dotadas de sus correspondientes ligamentos: la sínfisis pubiana, que une los huesos iliacos formando el pubis, tiene un disco interpubico fibrocartilaginoso y dos ligamentos, el ligamento púbico superior y el ligamento púbico inferior.
La articulación sacrocoxígea que une el sacro y el coxis, los ligamentos sacrocoxígeos anterior y posterior son cordones largos que refuerzan esta articulación.
Las articulaciones sacroilíacas que une el sacro con los huesos iliacos, son articulaciones sinoviales, están reforzadas por los ligamentos interóseos, sacroilíacos, sacrotuberosos y sacroespinosos.
La pelvis se une a la columna por la articulación entre la quinta vértebra lumbar y el sacro, formando el promontorio una protuberancia hacia adelante, y a los miembros inferiores por las articulaciones coxo-femorales. Figura 2.
La movilidad de estas articulaciones es nula, solo en el parto debido a las modificaciones durante el embarazo que permiten la movilización.
Figura 2
Orientación de la pelvis
Cuando la mujer se encuentra en bipedestación, el estrecho superior forma un ángulo de aproximadamente 60° por debajo de la horizontal, y el pubis se encuentra en el mismo plano vertical que las espinas iliacas anterosuperiores. El ángulo de inclinación de la pelvis puede variar de 40 a 100° según el porte de los hombros y la rotación de los músculos. Cuando la mujer se encuentra en decúbito supino, las crestas iliacas quedan situadas paralelamente al estrecho superior.
Características sexuales diferenciales de la pelvis
Las paredes de la pelvis son más gruesas en el hombre que en la mujer. Respecto a la pelvis falsa, la abertura superior es más ancha en la mujer que en el hombre. Las mujeres presentan mayor lordosis lumbar que los hombres. Respecto a la pelvis verdadera, las mujeres tienen la sínfisis del pubis más baja y el sacro más ancho que los varones, teniendo la concavidad de la pared sacrocoxígea más pronunciada. Los agujeros isquiopubianos son algo mayores en la mujer, y las ramas isquiopubianas están más separadas, con lo que el arco del pubis forma un ángulo mas abierto, en comparación con el hombre. Toda la pelvis verdadera femenina es más amplia, con un estrecho inferior más ancho. En términos generales se puede afirmar que los diámetros transversales son mayores que los anteroposteriores en la mujer Figura 3.
Pelvis ósea
Masculina
Femenina
Estructura general
Gruesa y pesada
Fina y ligera
Pelvis mayor
Profunda
Delgada
Pelvis menor
Estrecha y profunda
Ancha y delgada
Estrecho superior de la pelvis
Forma de corazón
Ovalada y redonda
Estrecho inferior
Relativamente pequeña
Relativamente grande
Arco de pubis y ángulo
Estrecho
Ancho
Orificio obturador
Redondo
Ovalado
Acetábulo
Grande
pequeño
Figura 3.
Las diferencias anatómicas entre la pelvis masculina y femenina son claras, la pelvis de una persona determinada puede mostrar rasgos del sexo opuesto. La pelvis ginecoide es habitualen las mujeres, la pelvis androide mas masculina, la pelvis antropoide es característica de las mujeres negras y la pelvis platipeloide es rara en ambos sexos Figura 4.
Figura 4.
Revestimiento de la pelvis
Diversos ligamentos acaban por configurar el esqueleto osteoligamentoso de la pelvis. Se divide en pared anterior dos laterales una posterior y el suelo de la pelvis. La membrana obturatriz termina por cerrar el agujero isquiopubiano casi por completo, excepto en la abertura que deja frente al canal subpubiano y que configura el conducto subpubiano. Los ligamentos sacrociáticos completan el cierre osteoligamentoso de la pelvis menor en la escotadura ciática mayor. El ligamento sacrociático mayor se inserta, por detrás, en la fosa iliaca externa y en el borde lateral del sacro y por delante, en la tuberosidad isquiática y rama ascendente del isquion, mientras que el ligamento sacrociático menor va desde el borde lateral del sacro y coxis hasta el vértice de la espina ciática junto con el musculo piriformes cierran la pared posterior.
Limitado por delante de la gran escotadura de la pelvis mayor se encuentra el ligamento de Poupart, que se inserta en la espina iliaca anterosuperior y en el pubis. Este ligamento delimita con el borde anterior del iliaco un ancho espacio, que está dividido a su vez por la cinta iliopectínea en dos aberturas, la externa que es atravesada por el poas iliaco y la interna o anillo crural por donde pasan los vasos femorales hacia las extremidades inferiores.
La pelvis esta revestida por dentro y por fuera por músculos. Desde un punto de vista obstétrico o ginecológico los músculos externos carecen de importancia. Los internos cubren parcialmente las paredes de la pelvis menor y esto son los psoas iliacos, los piramidales y los obturadores internos. Las aponeurosis de estos músculos se continúan con las del suelo de la pelvis ayudando en su soporte Figura 5.
Figura 5.
CAMPO VULVOPERINEAL
El perineo
Es una región romboidal estrecha comprendida entre las porciones proximales de los muslos y del monte de venus a la hendidura glútea. Las estructuras osteofibrosas que marcan los límites del perineo son: la sínfisis del pubis por delante, los ramos inferiores del pubis y los ramos isquiáticos por la zona anterolateral, tuberosidades isquiáticas a los lados y la parte mas baja el sacro y coxis por detrás. Existe una línea transversal que une los extremos anteriores de las tuberosidades isquiáticas y divide el peritoneo en dos triángulos Triangulo anal que contiene el ano el triangulo urogenital que contiene la raíz de los genitales externos en las mujeres Figura 6.
La membrana perineal una lámina fina de fascia resistente y profunda se extiende entre los dos lados del arco del pubis y cubre la parte anterior del estrecho inferior de la pelvis.
Figura 6.
Vulva
Es una región anatómica compleja que abarca el conjunto de los órganos genitales externos de la mujer. Los tejidos que ocupan el triangulo urogenital tiene una estructura en planos parecida a la de la pared abdominal.
Planos del triangulo urogenital del periné
Piel
Tejido celular subcutáneo Fascia de Camper Fascia de Colles
Espacio superficial Clítoris y sus pilares Músculo isquiocarvernoso Bulbo vestibular Músculos bulbocavernoso Glándula vestibular mayor Músculos transverso superficial
Espacio profundo
Compresor de la uretra Esfínter uretrovaginal
Figura 7.
Figura 7.
Tiene cuatro formaciones anatómicas. Monte de venus situada en la parte anterior es una acumulación de tejido adiposo subcutáneo situada sobre los huesos pubianos. La piel que lo recubre esta cubierta por vello en un área triangular cuya base ofrece una ligera depresión que marca el límite con la región hipogástrica. El vértice del triangulo se confunde con la unión de los labios mayores. Labios mayores son dos grandes pliegues de piel que delimitan la hendidura vulvar. Miden 8 o 9 cm de longitud y 2cm de altura, con una base de unos 2cm. Su cara externa de piel rugosa muy pigmentada esta recubierta por vellos y tienen glándulas sudoríparas y sebáceas, mientras que la cara interna es más suave y mantiene un aspecto de mucosa sin folículos pilosos aunque con numerosas glándulas sebáceas. Los labios mayores se unen por delante en la comisura anterior y por detrás en la comisura posterior u horquilla de la vulva. Histológicamente adheridos a la piel esta el Dartos con fibras musculares y gran masa adiposa envuelta en un saco fibroelastico. Hasta su parte anterior llegan las fibras terminales del ligamento redondo del útero y restos embrionarios del conducto peritoneovaginal obliterado (canal de Nuck). Labios menores o ninfas son pliegues cutáneos, se sitúan por dentro de los labios mayores y siguen su misma dirección desde la parte anterior pero acaban adosándose a aquellos en la unión de los tercios medio e inferior. Su longitud es de unos 3cm tienen una altura de 1cm, siendo un tejido de transición entre los labios mayores y la vagina, no tienen folículos pilosos pero si glándulas sebáceas. Su borde libre es irregularmente dentado y no sobrepasa en general el nivel de los labios mayores. La extremidad anterior se desdobla en dos pliegues que rodean el clítoris adosándose uno al otro para formar el capuchón por encima de este órgano, mientras que los repliegues inferiores contribuyen a formar el frenillo del clítoris, se apoyan sobre un estrato de tejido conectivo que tiene una estructura laxa y permite el movimiento de la piel durante la relación sexual. Vestíbulo es toda la zona que queda delimitada por los labios menores. Por detrás la horquilla vulvar cierra el espacio y el suelo esta formado por epitelio escamoso. En esta área desembocan por delante la uretra, en el centro la vagina, y a los lados y hacia atrás los conductos excretores de las glándulas de Bartolin. En la parte anterior del vestíbulo se encuentra el clítoris, un órgano eréctil formado por la unión de los dos cuerpos cavernosos. Estos se insertan en las ramas isquiopubicas de los huesos iliacos. Desde allí se dirigen hacia delante, hacia arriba y hacia dentro para unirse debajo de la sínfisis pubiana. Se forma así el cuerpo del clítoris, que se acoda hacia abajo y que esta rodeado por el capuchón formado por los labios menores. El cuerpo del clítoris mide unos 2cm de largo y 6mm de ancho su extremidad tiene forma redondeada y constituye el glande. Por detrás del clítoris esta situado el meato urinario que tiene una forma redondeada de unos 3-4mm de diámetro, alrededor de este se encuentra la desembocadura de las glándulas de Skene dos pequeñas glándulas que desembocan en la pared posterior de la uretra. En el centro del vestíbulo desemboca la vagina que esta rodeada por un repliegue de la mucosa vaginal llamado himen en la parte posterior entre el himen y la horquilla vulvar existe una pequeña depresión que se conoce como fosa navicular. El himen no cierra completamente el la desembocadura vaginal, solo en algunas excepciones, y ofrece diferentes variedades según su forma. Se describen los siguientes tipos himen anular, semilunar, biperforado, cribiforme. Cuando se desgarran con las relaciones quedan restos himeneales llamados carúnculas himeneales, con el trauma del parto estos restos se convierten en las llamadas carúnculas mirtiformes.
A los lados del orificio vaginal se sitúan los bulbos vestibulares recubiertos por los músculos bulbo carvenosos y están compuestos por tejido erectil. Son ovoideos con una extremidad posterior gruesa en la vecindad de la fosa navicular y una extremidad anterior delgada que se une entre el meato y el clítoris a la del lado opuesto.
Las glándulas de Bartolin se encuentran en el extremo final del bulbo vestibular, su conducto excretor de unos 2cm de longitud, tapizado por epitelio escamoso, se abre en el surco entre las ninfas y el himen, a 3 o 4 mm por fuera del anillo himenal Figura 7.
Suelo de la pelvis
El suelo de la pelvis está formado por el periné. El periné es un conjunto de músculos con sus aponeurosis que cierran la pelvis por su parte inferior dejando en el centro el hiato genital por donde pasan, para desembocar en el exterior la vagina, la uretra y el recto. El periné se extiende entre el pubis por la cara anterior y el coxis por la posterior así como de una pared pélvica lateral a la otra, lo que le da un aspecto de infundíbulo. El eje transversal de este, el que une las tuberosidades isquiáticas, permite diferenciar un periné anterior y un periné posterior.
El plano profundo está formado por el elevador del ano, los músculos más importantes y grandes del periné y los dos isquiocoxígeos. El elevador del ano se compone de tres partes el musculo pubocoxígeo que es la principal porción del musculo elevador del ano y se inserta por delante en el pubis, en el arco tendinoso de la aponeurosis del obturador interno y en la espina ciática dirigiéndose hacia atrás termina tras el recto, algunas fibras se insertan en el coxis otras se cruzan con las del lado opuesto en el rafe anocoxígeo. El musculo puborrectal que se compone de la porción más medial y engrosada del musculo pubocoxígeo, se une con su pareja del lado opuesto para formar un asa muscular en U que se dirige posterior a la unión anorrectal. El musculo ileocoxígeo es un musculo fino y contornea al musculo pubocoxígeo, naciendo en el pubis e insertándose por detrás en las paredes del recto. Los músculos isquiocoxígeo continúan por fuera del elevador del ano dirigiéndose en abanico desde la espina ciática hasta el coxis.
El plano medio también llamado diafragma urogenital, se compone de tres músculos, situados en el periné anterior son dos transversos profundos, y el esfínter externo de la uretra.
El plano superficial está formado por varios músculos, la mayor parte de los cuales se inserta en el nucleó tendinoso del periné, una masa fibrosa situada en el espacio rectovaginal. Los músculos dobles del plano superficial son el transverso superficial, que sigue paralelo al transverso profundo, desde el isquion al nucleó tendinoso del periné, el isquiocavernoso que se dirige desde la rama isquiopubiana hasta la albugínea de los cuerpos cavernosos del clítoris; el bulbo cavernoso que cubre los bulbos del vestíbulo y va desde el nucleó tendinoso del periné hasta las paredes laterales de los cuerpos cavernosos y el constrictor de la vulva con inserción posterior en el nucleó tendinoso del periné y anterior en la pared anterior de la vagina. Hay un musculo único el esfínter externo del ano que rodea la región anal del recto insertándose por atrás en la punta del coxis y anterior en el nucleó tendinoso del periné Figura 8..
Todos estos planos musculares poseen sus aponeurosis respectivas. Las aponeurosis superficial y media (esta última con dos hojas, superior e inferior) corresponden tan solo al periné anterior. La aponeurosis profunda o pelviana, resulta de la unión de las aponeurosis de ocho músculos (elevadores del ano, isquiocoxígeos, obturadores internos y piramidales) y mientras que su cara inferior contacta con los músculos, la superior queda separada del peritoneo por el tejido celular pelviano.
Figura 8..
Los nervios de la pelvis
La pelvis esta inervada en su mayoría por los nervios sacros y coccígeos y la parte pélvica del sistema nervioso autónomo dado por los troncos simpáticos, continuación del lumbar.
Plexo sacro
Esta ubicado en la pared posterior de la pelvis menor. Los nervios más importantes de este plexo, el ciático y el pudendo. La mayoría de las ramas de este plexo salen de la pelvis por el orificio ciático mayor.
El nervio ciático el nervio más grande y ancho del cuerpo está formado por las ramas ventrales de L4 a S3, pasa por el orificio ciático mayor, para entrar en la región glútea y descender por la cara posterior del muslo para inervar la cara posterior del miembro inferior.
El nervio pudendo es el nervio sensitivo y motor del periné. Deriva de las divisiones anteriores de las ramas ventrales de S2 a S4, acompaña en su trayecto a la arteria y vena pudendas y sale de la pelvis por el orificio ciático mayor entre los músculos piriforme y coccígeo para ingresar al canal del Alcock. Se divide en dos el nervio perineal que se divide en numerosas ramas inerva al periné y la vulva, y el nervio dorsal del clítoris.
El nervio glúteo superior se origina del plexo sacro L4 a S1 y abandona la pelvis por el orificio ciático mayor, inerva dos músculos de la región glútea, los músculos glúteos medio y menor, así como el musculo tensor de la fascia lata.
El nervio glúteo inferior se forma de las divisiones posteriores de las ramas de L5 y S2 sale de la pelvis por el orificio ciático mayor, en su trayecto acompaña a la arteria glútea inferior y se descompone en varias ramas que inervan el musculo glúteo mayor.
El nervio obturador nace del plexo lumbar L2 a L4 en el abdomen y llega a la pelvis menor, sigue por la grasa extraperitoneal a lo largo de la pared lateral de la pelvis hasta el conducto obturador, aqui se divide en las porciones anterior y posterior que inervan los músculos mediales del muslo y termina por varias pequeñas ramas en el pubis y los labios mayores. Figura 9.
Figura 9.
Plexo coxígeo
Es una pequeña red de fibras nerviosas formada por las ramas de S4 y S5 y por los nervios coxígeos. Se sitúa en la cara anterior del musculo coxígeo e inerva este musculo, parte del musculo elevador del ano y la articulación sacrocoxígea. Los nervios anocoxigeos que se originan en este plexo, perforan el ligamento sacrotuberoso y se distribuyen en una pequeña zona de la piel coxígea.
Nervio
Origen
Distribución
Ciático
L4, L5. S1, S2, S3
Ramas articulares para la cadera y musculares para los flexores de la rodilla situados en el fémur y para todos los músculos de la pierna y el pie
Glúteo superior
L4, L5, S1
Músculos glúteo medio y menor
Glúteo inferior
L5, S1, S2
Musculo glúteo mayor
N para el m. piriforme
S1, S2
Musculo piriforme
Pudendo
S2, S3, S4
Ramos sensitivos para los genitales; ramas musculares para los músculos del periné
Arterias pélvicas
Cuatro grandes arterias entran e irrigan toda la pelvis menor. Las arterias iliacas internas y ováricas son pares, y las arterias sacra media y rectal superior, impares. Arteria iliaca interna
Las arterias iliacas internas empiezan en la bifurcación de la arteria iliaca común, y desciende posterior al orificio ciático mayor. La arteria iliaca interna es la arteria de la pelvis, también emite ramas que irrigan los glúteos, la región medial del muslo y el perineo. La arteria iliaca interna perfunde la mayor parte de las vísceras de la pelvis y también la porción musculoesquelética de la pelvis y la región glútea. La arteria iliaca interna empieza en el disco intervertebral L5-S1, lugar donde se cruza con el uréter. Se suele dividir en una rama anterior y una posterior entre 3-4 cm después de separarse de la arteria iliaca común. Las ramificaciones de la división anterior son en su mayoría viscerales, asimismo existen dos ramas parietales que llegan a los glúteos y al muslo. La configuración de las ramas viscerales varía.
Las ramas de la división anterior de la arteria iliaca interna son: Arteria umbilical tiene un curso anteroinferior entre la vejiga urinaria y la pared lateral de la pelvis. Envía una rama la arteria vesical superior, que emite numerosas ramas para el fondo de la vejiga urinaria. En el periodo fetal la arteria umbilical lleva la sangre del feto a la placenta para que se reoxigené, después del nacimiento las porciones distales se atrofian y forman cordones fibrosos, los ligamentos umbilicales mediales, estos levantan unos pliegues de peritoneo llamados los pliegues umbilicales mediales, que discurren en la cara profunda de la pared anterior del abdomen que se pueden distinguir en la laparoscopia. Arteria obturatriz sigue un trayecto anteroinferior sobre la fascia obturadora de la pared lateral de la pelvis y pasa entre el nervio y la vena obturadores a continuación abandona la pelvis por el conducto obturador y perfunde los músculos del muslo. La arteria obturatriz envía ramas musculares dentro de la pelvis así como una arteria nutricia para el ilion y una rama púbica. La rama púbica nace justo donde la arteria obturatriz sale de la pelvis, asciende por la cara pélvica del pubis para anastomosarse con la rama del lado contrario y la rama púbica de la arteria de la arteria epigástrica inferior, que proviene de la arteria iliaca externa. Existe una variante común de la arteria obturatriz aberrante que surge de la arteria epigástrica inferior. Arteria rectal media irriga la porción inferior del recto y se anastomosa con las arterias rectales superior e inferior y emite algunas ramas a la vagina. Arteria vaginal tiene un curso anterior y discurre por los lados de la vagina, dando numerosas ramas para las caras anterior y posterior de la vagina, porciones posteroinferior de la vejiga urinaria y porción pélvica de la uretra. Se anastomosa con la rama vaginal de la arteria uterina. Arteria uterina se origina de forma independiente y directa de la arteria iliaca interna, pero puede originarse en la arteria umbilical. Desciende por la pared lateral de la pelvis, anterior a la arteria iliaca interna y penetra en la raíz del ligamento ancho donde pasa por encima de la porción lateral del fórnix de la vagina hasta alcanzar el borde lateral del útero.
La arteria uterina pasa por delante y encima del uréter, cerca de la porción lateral del fórnix vaginal. Al llegar a los lados del cuello uterino la arteria uterina se divide en una gran rama superior que perfunde el cuerpo y el fondo del útero, y una rama vaginal más pequeña que se distribuye por el cérvix y la vagina. Tiene un recorrido tortuoso por el borde lateral del útero y termina en el lugar donde las arterias ováricas y tubáricas se anastomosan entre las capas del ligamento ancho. Arteria pudenda interna sigue un trayecto inferolateral delante del musculo piriforme y del plexo sacro, abandona la pelvis entre los músculos piriforme y coccígeo pasando por la porción inferior del orificio ciático mayor. Se divide en ramas terminales: las arterias profundas y dorsales del clítoris similar al trayecto del nervio pudendo. Arteria glútea inferior este sigue un curso posterior entre los nervios sacros y abandona la pelvis por la porción inferior del orificio ciático mayor, irriga los músculos y la piel de los glúteos.
Las ramas de la división posterior de la arteria iliaca interna son: Arteria glútea superior tiene un curso posterior entre el tronco lumbosacro y el ramo ventral del nervio S1, sale de la pelvis por el orificio ciático mayor, encima del muslo piriforme para irrigar los glúteos. Arteria iliolumbar dentro de la fosa iliaca se bifurca en una rama iliaca que perfunde el musculo iliaco y el ilion, y una rama lumbar que irriga los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar. Arterias sacras laterales descienden delante de las ramas sacras anteriores, emitiendo pequeñas ramas que atraviesan los orificios sacros anteriores y perfunden las meninges espinales que rodean las raíces de los nervios sacros. Arteria ovárica la arteria ovárica nace de la aorta abdominal, debajo de la arteria renal en su trayecto inferior la arteria ovárica se adhiere al peritoneo parietal y pasa delante del uréter, sigue por el ligamento suspensorio del ovario y se divide en una rama ovárica y otra tubárica que perfunden respectivamente al ovario y a las trompas uterinas. Arteria sacra media esta pequeña arteria impar suele originarse en la cara posterior de la aorta abdominal justo encima de su bifurcación, manda algunas ramas a la cara posterior del recto. Arteria rectal superior representa la continuación directa de la arteria mesentérica inferior, se anastomosa con las ramas de la arteria rectal media y con la arteria rectar inferior. Figura 10.
Figura 10.
Venas de la pelvis
El drenaje venoso de la pelvis se da en mayor proporción por las venas iliacas internas y por las venas rectales superiores, sacras medias y ováricas. Parte de la sangre venosa de la pelvis también se dirige a los plexos venosos vertebrales internos. Vena iliaca interna Se une a la vena iliaca externa para formar la vena iliaca común que se une a su homónima a la altura de la vertebra L5 para formar la vena cava inferior. Venas iliolumbares Suelen drenar a las iliacas comunes. Las venas glúteas superiores son las mayores afluentes de las venas iliacas internas, salvo durante el embarazo donde las venas uterinas aumentan más de tamaño. Plexos venosos de la pelvis Se forman por la unión de las venas de la pelvis, estas redes venosas intercomunicantes (rectal, vesical, uterino y vaginal) se unen y drenan principalmente a la vena iliaca interna, pero algunos lo hacen a la vena mesentérica inferior a través de la vena rectal superior.
Drenaje linfático
El drenaje linfático de la vulva se hace a través de los ganglios linfáticos inguinales superficiales. Los ganglios linfáticos inguinales se dividen en 2 grupos, los superficiales y profundos. Existen entre 12 – 20 ganglios linfáticos superficiales que están distribuidos en forma de T, paralelos al ligamento inguinal. Los ganglios se pueden dividir en 4 cuadrantes, con el centro de la división en la desembocadura de la vena safena. el drenaje vulvar se dirige a los ganglios internos del cuadrante superior. Los ganglios superficiales drenan a 3-4 ganglios inguinales profundos. Figura 11.
Figura 11.
CAMPO ABDOMINAL
Pared abdominal
El limite superior del abdomen es el reborde inferior de la reja costal ( séptima a duodécima costilla ) e limite inferior es las crestas iliacas, los ligamentos inguinales y los huesos pubianos. En el sector posteroexterno a la altura de la columna lumbar y sus músculos adyacentes. Los planos de la pared abdominal son.
Planos de la pared abdominal
Piel Tejido celular subcutáneo Fascia de Camper Fascia de Scarpa Plano musculoaponeurótico Vaina de los rectos: formada por la aponeurosis conjuntas de músculo oblicuo externo Musculo oblicuo interno: fusionado en la parte inferior del abdomen Fascia transversalis Peritoneo
La pared abdominal anteroinferior va desde el monte de venus hasta el ombligo, esta cubierta por la piel, la cual es móvil y flexible, tiene debajo una capa de grasa gruesa, cuyo grosor presenta diferencias individuales limitada por la fascia superficialis.
Tres pares de músculos anchos cubren la cavidad abdominal a cada lado y son ( de afuera hacia dentro ) el oblicuo mayor, el oblicuo menor y el transverso. Sus aponeurosis confluyen por delante para formar la vaina de los músculos rectos mayores. El cruce de las aponeurosis forma por delante de los rectos, la línea alba. Dos pequeños músculos que se sitúan delante de los rectos, dentro de su vaina, y que tienen un corto trayecto desde el pubis hasta la línea alba son los músculos piramidales.
En la mitad baja del abdomen inferior, las aponeurosis de los músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso discurren por delante de los rectos, dejando por detrás de los músculos rectos la fascia transversalis, hoja fibrocelular que cubre la cara profunda del musculo transverso. Mas arriba la vaina del recto esta formada por delante por las prolongaciones de las aponeurosis del musculo oblicuo mayor y de la hoja anterior del musculo oblicuo menor y, por detrás, por la hoja posterior de la aponeurosis del musculo oblicuo menor y la aponeurosis del transverso, por lo tanto la cubierta posterior de los rectos es tendinosa por arriba y fibrosa por abajo y el limite entre ambas zonas forma un limite arqueado que se llama arco o pliegue semilunar de DouglasFigura 12.
Las arterias epigástricas que son ramas de las arterias iliacas externas, son los vasos mas importantes de la pared abdominal, siguen un trayecto hacia arriba y hacia adentro por delante de la fascia transversalis hasta el pliegue semilunar de Douglas, para ingresar en la vaina de los rectos y ascender hacia la parte alta del abdomen donde se anastomosan con las ramas de la arteria mamaria interna. Por detrás de la fascia transversalis que cubre al musculo transverso se encuentra el peritoneo.
La inervación de la pared abdominal proviene de la extensión abdominal del séptimo al undécimo nervios intercostales, de los nervios subcostales T12, de los nervios iliohipogástrico T12 – L1 y de los nervios ilioinguinales L1.
Figura 12.
Incisiones abdominales en ginecología
Las más importantes son. Figura 13.
Laparotomía media infraumbilical
Incisión transversa interlinea o Charney
Incisión de Pfannenstiel transversa en la aponeurosis
Incisión transversa de la piel con incisión longitudinal en la fascia
Incisión pararectal
Incisión oblicua
Figura 13.
Vísceras abdomino-pelvicas
Las vísceras pélvicas comprenden la vejiga urinaria y parte de los uréteres, el aparato reproductor, así como la porción inferior del tubo digestivo.
Uréteres
Los uréteres son una víscera tubular muscular que miden alrededor de 25 cm de longitud, comunican los riñones con la vejiga urinaria y están divididos en una porción abdominal y otra pelviana. Figura 14.
Los uréteres son estructuras retroperitoneales, en el momento en que los uréteres abandonan el abdomen y descienden a la pelvis menor atraviesan el estrecho superior de la pelvis. La porción pélvica del uréter comienza en el sitio donde se cruza la bifurcación de la arteria ilíaca común. El uréter sigue un trayecto posteroinferior en las paredes laterales de la pelvis por fuera del peritoneo pélvico parietal delante de las arterias iliacas internas, luego hace una curva anteromedial para entrar en la vejiga urinaria. Irrigación arterial de los uréteres Las arterias ilíacas común e internas y las arterias uterinas irrigan las porciones pélvicas de los uréteres. Drenaje venoso y Linfático de los uréteres Las venas ureterales acompañan a las arterias y tienen los mismo nombres. La linfa drena a los ganglios linfáticos lumbares, iliacos comunes, iliacos externos e iliacos internos. Inervación de los uréteres Los nervios ureteralesderivan de losplexos autónomos (renal, aórtico, hipogástrico superior e inferior). Las fibras dolorosas de los uréteres acompañan por vía retrograda a las fibras simpáticas hasta los ganglios espinales y los segmentos medulares T11 a L1 a Ll2.
Figura 14.
Vejiga Urinaria
La vejiga urinaria es una víscera hueca con paredes musculares, es el depósito pasajero de la orina y se caracteriza por su distensibilidad. Su tamaño, forma, posición y relaciones varían según su contenido y estado de las vísceras adyacentes Figura 15. La vejiga está bastante libre dentro del tejido graso subcutáneo extraperitoneal, salvo por el cuello donde se sujeta con fuerza por los ligamentos pubovesicales, a medida que la vejiga se llena asciende y pasa la pelvis mayor, una vejiga llena puede ascender hasta la altura del ombligo. El vértice de la vejiga apunta hacia el borde superior de la sínfisis del pubis, el cuerpo de la vejiga es la parte situada entre el vértice y el fondo, el fondo de la vejiga esta formada por la pared posterior y esta se reúnen con las superficies inferolaterales en el cuello de la vejiga.la úvula vesical es una ligera proyección del trígono vesical. La fascia vesical de tejido conectivo laxo envuelve a la vejiga, la pared de la vejiga se compone sobretodo del musculo detrusor. Los orificios ureterales y el orificio ureteral interno se sitúan en los ángulos del trígono vesical. El peritoneo pasa desde la pared anterior del abdomen, encima del pubis a lo largo de la cara anterior de la vejiga urinaria hasta el útero creando la bolsa vesicouterina. Irrigación arterial de la vejiga provienen de la arteria vesical superior que provienen de las arterias iliacas internas. Las arterias vaginalesemiten pequeñas ramas para las porciones posteroinferiores de la vejiga. Las arterias obturatriz y glútea también dan ramas para la vejiga. Drenaje venoso y linfático de la vejiga las venas llevan los mismos nombres y son afluentes de las venas iliacas internas. El plexo venoso vesical envuelve la porción pélvica de la uretra y el cuello de la vejiga y reciben sangre de la vena dorsal del clítoris, se comunican con el plexo vaginal o uterovaginal. Los vasos linfáticos abandonan la cara superior de la vejiga y llegan hasta los ganglios iliacos externos, mientras que los del fondo se dirigen a los ganglios iliacos internos.Inervación de la vejiga las fibras parasimpáticas de la vejiga provienen de los nervios esplácnicos de la pelvis. Ejercen un efecto motor sobre el musculo detrusor e inhibitorio sobre el esfínter interno. Las fibras simpáticas para la vejiga provienen de los nervios T11 a L2. Los nervios que llegan a la vejiga forman el plexo nervioso vesical que consta de fibras tanto simpáticas como parasimpáticas el cual se continúa con el plexo hipogástrico inferior.
Figura 15.
Uretra femenina
Mide aproximadamente 4cm de longitud y 6mm de diámetro, sigue un curso anteroinferior desde el orificio ureteral interno de la vejiga urinaria. El orificio ureteral externo se encuentra en el vestíbulo de la vagina, es anterior y paralelo a esta, las glándulas ureterales se localizan sobretodo en la porción superior de la uretra. Existen un grupo de glándulas a cada lado de la uretra llamadas glándulas parauretrales que llevan un conducto parauretral común que desemboca (uno a cada lado) cerca del orificio uretral externo. Irrigación de la uretra las arterias pudenda interna y vaginal irrigan la uretra. Drenaje venoso y linfático las venas acompañan a las arterias y se nombran de forma similar. La mayoría de los vasos linfáticos de la uretra llegan hasta los ganglios sacros e iliacos internos. Inervación de la uretra los nervios para la uretra provienen del nervio pudendo. La mayoría de las aferencias de la uretra discurren por los nervios esplácnicos de la pelvis.
Órganos genitales internos femeninos
Los órganos genitales internos femeninos comprenden la vagina, el útero, las trompas uterinas y los ovarios.
Vagina
La vagina es un tubo musculomebranoso de 7 a 9cm de longitud presenta una inclinación de 120°, se extiende desde el cuello del útero hasta el vestíbulo de la vagina. Sirve de conducto excretor del sangrado menstrual, constituye la porción inferior del conducto pélvico (del parto), recibe el pene y el material eyaculado durante el coito Figura 16. naturalmente la vagina esta colapsada por lo que sus paredes anterior y posterior contactan, salvo por el extremo superior donde el cuello se separa. El fórnix vaginal saco que rodea el cuello del útero. Cuatro músculos comprimen la vagina y actúan como esfínteres, y son el pubovaginal, esfínter externo de la uretra, esfínter uterovaginal y bulboesponjoso. Irrigación arterial de la vagina las arterias que irrigan la parte superior de la vagina proceden de las arterias uterinas. Las arterias vaginales que nutren las porciones media e inferior de la vagina provienen de la arteria rectal media y de la arteria pudenda interna. Drenaje venoso y linfático de la vagina las venas vaginales crean los plexos venosos vaginales a los lados de la vagina y dentro de la mucosa vaginal, estas venas se continúan con el plexo venoso uterino en forma de plexo venoso uterovaginal que drenan en las venas iliaca internas a través de la vena uterina. Este plexo también se comunica con los plexos venosos vesical y rectal. Los vasos linfáticos vaginales drenan a distintos ganglios según las partes de la vagina. La parte superior desemboca en los ganglios iliacos internos y externos, la parte media en los ganglios iliacos internos y la parte inferior en los ganglios inguinales superficiales. Inervación de la vagina Los tercios superior y medio de la vagina recibe una inervación visceral, los nervios de estas porciones nacen en plexo uterovaginal de la vagina, que es una extensión de el plexo hipogástrico inferior. Las fibras simpáticas y parasimpáticas y aferentes viscerales pasan a través de este plexo, la inervación simpática nace en los segmentos torácicos inferiores, y pasa a través de los nervios esplácnicos lumbares y de los plexos intermesentérico/hipogástrico. Inervación parasimpática se origina en los segmentos medulares S2 a S4 y traviesa los nervios esplácnicos de la pelvis hasta llegar al plexo hipogástrico inferior/uterovaginal. El tercio inferior de la vagina recibe inervación somática que proviene del nervio pudendo.
Figura 16.
Útero.
Es un órgano fibromuscular que se sitúa en la pelvis menor, el útero de la mujer adulta, suele presentar anteversión inclinación anterosuperior con respecto al eje de la vagina y anteflexión, el cuerpo uterino se dobla con respecto al cuello del útero. El útero mide cerca de 7.5 cm de longitud, 5 cm de anchura y 2 cm de grosor y pesa 90 g. El útero se divide en dos grandes partes el cuerpo y el cuello. El cuerpo constituye los dos tercios superiores de predominio muscular, dispone de dos partes el fondo y el istmo Figura 17. El cuello del útero de componente fibroso es la porción cilíndrica que protuye en la porción superior de la vagina, la porción vaginal redondeada se comunica con esta por el conducto cervicouterino, que comunica con la cavidad uterina por el orificio cervical interno y con la vagina a través del orificio cervical externo. Ligamento propio del ovario Se inserta en el útero, posteroinferior a la unión uterovárica. El ligamento redondo del útero se inserta por delante y debajo de esta unión. La pared del cuerpo uterino se compone de tres capas perimetrío, miometrio y endometrio. La cantidad de tejido muscular del cuello uterino es considerablemente menor (10%), que la del cuerpo, el cuello uterino es una estructura en su mayor parte fibrosa, compuesta principalmente por colágeno así como una pequeña cantidad de musculo liso y elastina. Ligamento ancho del útero Es una doble capa de peritoneo que se extiende desde los lados del útero hasta las paredes laterales y el suelo de la pelvis. El ligamento ancho ayuda a mantener el útero en su posición. La parte del ligamento ancho por la que se suspende el ovario es el mesovario. La parte del ligamento ancho que forma el mesenterio de la trompa uterina constituye el mesosalpinx. Los principales soportes del útero son pasivos y activos, el soporte dinámico proviene del diafragma pélvico, el soporte pasivo del cuerpo uterino procede de la posición del útero. Ligamentos cardinales Se extiende desde el cuello uterino y las porciones laterales del fórnix hasta las paredes laterales de la pelvis. Ligamentos uterosacros Pasa por encima y algo posteriores desde los lados del cuello uterino hasta el centro del sacro. En conjunto estos soportes pasivos y activos mantienen el útero centrado dentro de la cavidad pélvica y evitan la tendencia del útero a caerse o ser impulsado a través de la vagina. Irrigación arterial del útero La irrigación sanguínea del útero proviene de las arterias uterinas con un pequeño aporte complementario de las arterias ováricas. Drenaje venoso y linfático del útero Las venas uterinas entran en los ligamentos anchos con las arterias y forman un plexo venoso uterino a cada lado del cuello del útero, las venas del plexo uterino drenan a las venas iliacas internas. Los vasos linfáticos uterinos siguen tres grandes vías, la mayoría de los vasos del fondo pasan a los ganglios lumbares, pero algunos lo hacen a los ganglios iliacos externos o discurre por el ligamento redondo hasta los ganglios inguinales superficiales. Los vasos del cuerpo uterino pasan dentro del ligamento ancho hasta los ganglios iliacos externos. Los vasos del cuello uterino pasan hasta los ganglios iliacos internos y sacros. Inervación del útero Los nervios para útero derivan del plexo uterovaginal es uno de los plexos pélvicos que se extienden desde el plexo hipogástrico inferior hasta las vísceras de la pelvis. Inervación simpática se origina en los segmentos torácicos inferiores de la médula espinal y atraviesa los nervios esplácnicos lumbares, así como la serie de plexos intermesentérico/hipogástricos. La inervación parasimpática nace en los segmentos S2 a S4 y atraviesa los nervios esplácnicos de la pelvis hasta el plexo hipogástrico inferior/uterovaginal. La inervación aferente de las partes superior e inferior del útero difiere en su disposición y origen. Las fibras aferentes que transmiten los impulsos del dolor desde el fondo uterino intraperitoneal y desde el cuerpo siguen por vía retrograda la inervación simpática y pasan a través de los plexos uterovaginal, hipogástricos inferior y superior e intermesentérico, para alcanzar los cuerpos neuronales de los ganglios torácicos inferiores/lumbares superiores. La fibras aferentes que conducen los impulsos del dolor desde el cuello uterino acompañan por vía retrograda a las fibras parasimpáticas a través de los plexos útero vaginal e hipogastrio inferior y de los nervios esplácnicos de la pelvis y para alcanzar los cuerpos neuronales de los ganglios espinales de S2 a S4.
Figura 17.
Trompas uterinas
Son estructuras tubulares pares, miden unos 10 cm de longitud, se encuentran en el mesosalpinx formado por los bordes libres de los ligamentos anchos, las trompas uterinas se pueden dividir en cuatro porciones desde la cara lateral a la medial Figura 18. El infundíbulo Es el extremo distal en forma de embudo que se abre la cavidad peritoneal, tiene prolongaciones digitiformes llamadas fimbrias. La ampolla la porción más ancha y larga donde ocurre la fecundación de los ovocítos. Istmo Una porción de paredes gruesas que penetra en el cuerpo uterino intersticial, es un segmento intramural que atraviesa la pared del útero. Irrigación arterial de las trompas uterinas Las ramos tubáricas nacen como ramas terminales anastomóticas de las arterias uterinas u ováricas. Drenaje venoso y linfático Las venas tubáricas drenan en las venas ováricas en el plexo venoso uterino, los vasos linfáticos drenan en los ganglios lumbares. Inervación de las trompas uterinas La inervación proviene en parte de plexo ovárico y parte del plexo uterino. Las fibras aferentes asciende por el plexo ovárico y los nervios esplácnicos lumbares hasta los cuerpos celulares de los ganglios espinales T11 a R1.
Ovarios
Los ovarios son glándulas con formas de almendra situadas cerca de las paredes de la pelvis y suspendidas por el mesovario del ligamento ancho, el extremo distal del ovario se comunica con la pared lateral de la pelvis a través del ligamentos suspensorio del ovario, éste ligamento conduce los vasos linfáticos, los nervios hacia y desde el ovario y constituye la parte lateral del mesovario del ligamento ancho, el ovario también se inserta en el útero por el ligamento propio del ovario que discurre dentro del mesovario Figura 18. Irrigación arterial de los ovarios las arterias ováricas nacen de la aorta abdominal y desciende a lo largo de la pared posterior del abdomen, cruzan por el estrecho superior de la pelvis, los vasos iliacos externos y penetran en los ligamentos suspensorios. La arteria ovárica termina bifurcándose en las ramas ováricas y tubárica las dos ramas seanastomosan con las ramas correspondientes de la arteria uterina. Drenaje venoso y linfático de los ovarios Las venas que drenan el ovario, forman un plexo pampiriforme en el ligamento ancho cerca del ovario y de la trompa uterina. Las venas del plexo se unen para crear una vena ovárica única que abandonan la pelvis menor con la arteria ovárica. La vena ovárica derecha asciende hasta desembocar en la vena cava inferior, mientras que la izquierda lo hace en la vena renal izquierda. Los vasos linfáticos siguen a los vasos sanguíneos ováricos y se unen a los de las trompas uterinas y el fondo del útero en su ascenso hasta los ganglios lumbares. Inervación de los ovarios Los nervios descienden a lo largo de los vasos ováricos del plexo ovárico que se comunica con plexo uterino. Las fibras parasimpáticas del plexo derivan de los nervios vagos. Las fibras aferentes del ovario penetran en la médula a través del nervio T10.
Figura 18.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MAMA
Las mamas están constituidas por glándulas mamarias rodeadas de tejido adiposo y recubiertas de piel. La mama normal tiene un peso muy variable entre 30 y 500 gr. Las glándulas mamarias son glándulas de secreción externa que poseen las hembras de algunas especies animales, y están destinadas a alimentar a las crías en los primeros tiempos de su vida. Su presencia caracteriza por definición a los mamíferos. En la especie humana las glándulas mamarias son dos, aunque puede haber mamas accesorias como de recuerdo atávico del desarrollo embrionario. Las mamas tienen como elemento importante en la estética de la figura femenina, El habito corporal del individuo es un factor importante en el tamaño y densidad de la mama que es uno de los mayores depósitos de grasa que existen en el organismo.
Embriología
Al final de 6ª semana de vida intrauterina, cuando el embrión mide 12 mm. Se forman las crestas mamarias o líneas lácteas, unos espesamientos que se extienden desde el origen del miembro superior a la zona superointerna del miembro inferior del mismo lado. Posteriormente, la cresta mamaria desaparece como tal, pero perduran 6 ó 7 pares de prominencias que son los llamados puntos lácteos. Hacía la 9ª semana intrauterina sólo permanece un par, el 4º, situado en la región pectoral, que se constituye en el primer esbozo de glándula mamaria. La falta de regresión de alguno de estos puntos lácteos puede dar lugar a las llamadas mamas supernumerarias) o (accesorias). Cuando el embrión tiene 20 ó 30 mm de longitud, se produce en el esbozo inicial una proliferación epidérmica que es el brote mamilar primitivo. El esbozo adquiere forma de bulbo, ensanchado hacia la profundidad, y en el fondo aparece la placa de Langer. De esta placa parten pequeños cordones epiteliales en cuyo seno se crea más tarde una luz central, cordones que se acaban convirtiendo hacia el 6º mes de vida intrauterina en uno de los canalículos que son el esbozo de los futuros conductos galactóforos. Al final de la vida intrauterina, todo el esbozo, inicialmente deprimido, crece hacia la superficie, la supera y hace prominencia, constituyendo el pezón, en el desembocan los conductos galactóforos. Sólo el pezón con una pequeña aréola y algunos conductos forman la mama del recién nacido, indiferenciada para ambos sexos. El crecimiento de la mama infantil se completará en la pubertad, y su definitivo desarrollo sólo será realidad en el embarazo y la lactancia.
Características anatómicas
Las mamas están situadas en la parte anterior del tórax, delante de los músculos pectorales, y se extienden aproximadamente entre la 3º y 7ª costillas y entre el borde del esternón y una línea que pasa por el borde anterior de la axila. Tiene forma de semiesfera en el centro de la cual se halla el pezón. Sus dimensiones son aproximadamente 10-11 cm de altura, 12-13 cm de anchura y 6-7 de espesor. No obstante, presentan, presentan grandes variaciones, raciales e individuales, en tamaño, peso, consistencia, forma, orientación y hasta situación. Por otra parte, sufren importantes modificaciones durante el embarazo y la lactancia. Se han descrito muy distintos tipos morfológicos. Los más importantes son:
Mama semiesférica: El eje anteroposterior es igual al radio de la base: prototipo de la mujer blanca, su modelo es la Venus de Milo.
Mama cónica: El eje anteroposterior es mayor que el radio de la base; prototipo de la mujer negra.
Mama discoidal: El eje anteroposterior es menor que el radio de la base; es la mama aplanada, dentro de la cual puede hacer a su vez muchas variantes.
Se podrán describir otros muchos tipos de mama (piriforme, cilíndrica, etc.), pero no vale la pena, aparte de que forma y volumen tienen poco que ver con la capacidad funcional de la glándula en términos generales. Por otra parte, las mamas varían con la edad, perdiendo dureza y elasticidad, y todas tienden hacerse péndulas, aunque en mayor grado las muy voluminosas.
Anatomía Microscópica
La glándula mamaria es una glándula tuboacinosa, constituida por unos 12 a 20 lóbulos mamarios. Cada uno de ellos se forma de la unión de varios lobulillos y tiene su conducto excretor propio, el conducto galactóforo.Histológicamente existen tres partes bien diferenciadas: ácinos, conductos excretores y conjuntivos intersticiales.
Ácinos Secretores
Los ácinos son pequeñas formaciones de aspectos fusiforme constituidas por: membrana propia; capa celular externa, con células cúbicas en reposo que se aplanan en actividad (células en cesta de Boll) y adquieren características contráctiles; y capa celular interna que rodea la luz de la ácinos, formada por células prismáticas, con protoplasma claro y núcleo ovoide, de capacidad secretora.
Conductores excretores
Los conductos intralobulares son contaminación de los ácinos y se reúnen para formar conductos interlobulares. Éstos, a su vez, por uniones diversas, forman los conductos galactóforos, uno por lóbulo. Los conductos galactóforos se dirigen al pezón y, a la altura de su base, suelen presentar una dilatación o seno lactífero. Desembocan en el vértice del pezón por los poros lactíferos, en número de 8 a 15, algo menor que el de los lóbulos, porque varios de ellos se unen poco antes del orificio de salida.
Tejido conjuntivo intersticial
Los elementos anteriores están unidos por un tejido conjuntivo denso que sirve de soporte a vasos y nervios, y en que se encuentran células adiposas y escasas células intersticiales. En la cubierta cutánea, de piel delgada, suave y flexible, la aréola , tiene en su base un músculo areolar cuyas fibras se insertan en la capa profunda de la dermis. El pezón también dispone de un músculo mamilar con fibras horizontales que se continúan con el músculo areolar, formando un enrejado que atraviesan los conductos galactóforos, y fibras longitudinales que van de la base al vértice del pezón. El aparato suspensor de la mama, son de naturaleza conjuntiva y especialmente abundantes en el hemisferio superior (ligamentos suspensorios de Cooper). Estos tabiques limitan celdas rellenas de tejido adiposo (fosas adiposas de Duret).
Irrigación
Arteria mamaria interna: rama de la subclavia, desciende por detrás de los cartílagos de las seis primeras costillas; sus ramas perforantes atraviesan los músculos intercostales y el pectoral mayor para irrigar la parte superior e interna de la mama. Arteria mamaria externa: rama de la axilar, desciende por el borde del pectoral menor enviando dos o tres ramas a la parte inferoexterna de la glándula mamaria. Arteria torácica superior: rama torácica de la acromiotorácica (a su vez rama de la axilar), da algunas ramas a la parte superoexterna de la mama. Arterias intercostales aórticas: 2.ª, 3.ª y 4.ª envían ramas a la glándula por la cara posterior; de la 4.ª parte de una rama especial para el pezón. Las arterias se anastomosan, excepto las arterias intercostales, formando una red superficial de las que emergen ramas cutáneas y ramas glandulares. Estas últimas se diversifican en los lóbulos y emiten colaterales que irrigan el pezón.
Venas
Las redes arteriales mamarias se acompañan de sus homónimas venosas. Constituido por los vasos transversos en 95% a través de los vasos perforantes desembocan en la vena torácica interna. Especial importancia tiene el círculo venoso que se forma debajo de la aréola, conocido con el nombre de red venosa de Haller. Las venas comunican ampliamente con las de la piel vecina, cuello y abdomen.Las venas profundas drenan, a través de las intercostales, en la vena ácigos mayor.
Linfáticos
Redes de origen
Los linfáticos cutáneos, que forman una red profunda en la dermis, los linfáticos glandulares y los linfáticos de los galactóforos más voluminosos y desprovistos de válvulas, confluyen en un plexo subareolar. La mayor parte de la linfa mamaria va a drenar en los ganglios mamarios internos y sobre todo, en los ganglios axilares.
Ganglios regionales
La cadena mamaria interna dispone sus ganglios en tres grupos a la altura del 1.°, 2.° y 3.er espacio intercostal. La linfa vertida desde la mama en estos ganglios puede alcanzar el confluyente de la yugular y desde allí los ganglios supraclaviculares. Los ganglios axilares forman una cadena con muy diversos grupos: 1) torácico inferior ; 2)subescapular; 3) grupo superior de los vasos mamarios externos; 4)grupo axilar externo; 5) grupo central de la axila (intermediario de Grossmann); y 6) grupo subclavicular. De forma simplificada y a efectos de clasificación para actuaciones quirúrgicas, Berg en 1955, estableció una división de los ganglios axilares en tres niveles: nivel I, por fuera del pectoral menor; nivel II, por detrás del pectoral menor; nivel III, por dentro del pectoral menor.
Vías eferentes
Entre las redes linfáticas y los ganglios circulan las siguientes vías:
Vías axilar: sigue dos troncos principales, uno externo que conduce la linfa de la zona inferior y externa de la mama a los ganglios torácicos y subescapulares y de allí a los axilares, y otro interno que, recogiendo la linfa de la mayor parte de la mama, se dirige directamente a los ganglios axilares y de aquí a los ganglios subclaviculares. Finalmente, la linfa revierte sobre todo en los ganglios supraclaviculares.
Vía mamaria interna: Se dirigen tres troncos a los ganglios de la mamaria interna a través de los espacios intercostales drenando la linfa de la región interna de la mama.
Aparte de estas vías principales existen otras vías accesorias que pueden tener alguna importancia:
Vía transpectoral (de Grossmann): Por linfáticos que perforan el pectoral mayor a un ganglio entre los pectorales (ganglio de Rotter).
Vía cruzada o: Por linfáticos superficiales a la otra mama.
Vía subclavicular: directamente a los ganglios subclavios.
Vía subesternal: directamente a los ganglios del mediastino a través de los espacios intercostales.
Vía paramamaria (de Gerota): a los ganglios subdiafragmáticos a lo largo de linfáticos abdominales por la aponeurosis del músculo recto del abdomen.
Inervación
La inervación de la mama procede, además de las fibras del sistema nervioso vegetativo que abordan la glándula mamaria con los vasos arteriales, de ramas que llegan desde distintos orígenes:
Rama supraclavicular del plexo cervical, que va inervar fundamentalmente la piel de la mama.
Ramas torácicas del plexo braquial, que se dirigen al interior de la glándula.
Ramas de los nervios intercostales 2.°, 3.º, 4.º, 5.º. y 6.º.
Las terminaciones nerviosas se distribuyen por toda la superficie de la piel, donde pueden individualizarse corpúsculos de Paciini, y especialmente en las fibras musculares lisas del pezón y la aréola. En los elementos propios de la glándula, los filetes terminales forman redes alrededor de los ácinos y delos conductos galactóforos. El dolor mamario se siente en cualquier lugar de la mama y se irradia frecuentemente a brazo, cuello y escápula.
Dr Lorenzo Perez Duarte - Dr Ricardo Borda
DESCRIPCIÓN ANATOMO-QUIRURGICA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
DESCRIPCIÓN GENERAL
La cirugía gineco-obstétrica se desarrolla fundamentalmente sobre tres campos quirúrgicos:
El aparato genital femenino esta compuesto por órganos internos y externos. Los órganos internos están situados en el interior de la cavidad pelviana estos son: dos ovarios, dos trompas, un útero y una vagina. Los órganos externos son la vulva, que está en intima relación con la desembocadura del recto y uretra en la región perineal. La cavidad pelviana, se cierra por abajo por el diafragma pélvico, se continúa hacia arriba por la cavidad abdominal, hacia esta debe crecer el útero durante el embarazo, y hacia ella se produce el crecimiento expansivo de los tumores genitales.
La pared abdominal anteroinferior debe ser de conocimiento obligado para el ginecólogo, ya que es unas de las principales vías de abordaje de la cirugía ginecológica.
Aunque situadas a distancia del resto del aparato genital, debido a su importancia en el apartado de la reproducción, se debe considerar también como órganos sexuales a las mamas.
CONTINENTE DEL APARATO GENITAL
Pelvis
La pelvis está formada por un esqueleto osteoligamentoso tapizado por dentro y por fuera por partes blandas. La pelvis protege las porciones distales de los tractos intestinal, urinario y los genitales internos. Reposa sobre los miembros inferiores a los que le transmite todo el peso del cuerpo.Pelvis ósea
La pelvis ósea está formada por cuatro huesos articulados entre sí, formando el anillo óseo de la pelvis, estos son: dos iliacos que se desarrollan a partir de la fusión de otros tres huesos (el ilion, el isquion y el pubis), el sacro que se forma por la fusión de cinco vertebras sacras y el coxis creado por cuatro vertebras coccígeas rudimentarias. Las funciones de la pelvis ósea son transmitir el peso de la mitad superior del cuerpo a las extremidades, resistir fuerzas de compresión y otras derivadas del soporte corporal y soporte para los músculos.Está dividida en dos partes: pelvis mayor o falsa y pelvis menor o verdadera Figura 1
La pelvis mayor está limitada por las fosas iliacas internas y las aletas del sacro. El límite inferior es el estrecho superior y el límite superior es la abertura superior de la pelvis, que tiene una gran escotadura por delante, entre las dos espinas iliacas anterosuperiores, y otra posterior, sobre la base del sacro. Limita con la pared abdominal por delante y con las vertebras L5 y S1 en el plano posterior.
La pelvis menor tiene su mayor importancia desde el punto de vista obstétrico y ginecológico. Tiene una forma cilíndrica con una leve curvatura hacia delante, la pared anterior la forma la cara posterior de la sínfisis del pubis, es más corta mide 4.5cm, mientras que la pared posterior es curva y larga, tiene una longitud de 12,5cm y la forma la cara anterior del sacro y el coxis. El límite inferior corresponde al diafragma pélvico musculofascial, y el límite superior corresponde al estrecho superior.
En la pelvis menor se distinguen tres puntos bien definidos y son el estrecho superior, la excavación y el estrecho inferior.
El estrecho superior está limitado por el promontorio en la cara posterior y los bordes anteriores de las aletas del sacro, a los lados por las líneas innominadas y por delante con el borde superior del pubis. Estas estructuras no están todas en un mismo plano.
La excavación, sus límites son por detrás la cara anterior del sacro y el coxis, por los lados las ramas horizontales del pubis el agujero obturador las ramas isquiopubianas las superficies retrocotiloideas, las espinas ciáticas y toda la escotadura ciática mayor y por delante la cara posterior de la sínfisis del pubis. Suele describirse en la excavación un estrechamiento llamado estrecho medio el cual es un plano que pasa por las espinas ciáticas.
El estrecho inferior está limitado por detrás por la punta del coxis, hacia los lados por las tuberosidades isquiáticas y por delante por la arcada pubiana y el borde inferior de las ramas del pubis, y aquí tampoco se habla de un solo plano.
Articulaciones
Las articulaciones Son cuatro, dotadas de sus correspondientes ligamentos: la sínfisis pubiana, que une los huesos iliacos formando el pubis, tiene un disco interpubico fibrocartilaginoso y dos ligamentos, el ligamento púbico superior y el ligamento púbico inferior.La articulación sacrocoxígea que une el sacro y el coxis, los ligamentos sacrocoxígeos anterior y posterior son cordones largos que refuerzan esta articulación.
Las articulaciones sacroilíacas que une el sacro con los huesos iliacos, son articulaciones sinoviales, están reforzadas por los ligamentos interóseos, sacroilíacos, sacrotuberosos y sacroespinosos.
La pelvis se une a la columna por la articulación entre la quinta vértebra lumbar y el sacro, formando el promontorio una protuberancia hacia adelante, y a los miembros inferiores por las articulaciones coxo-femorales. Figura 2.
La movilidad de estas articulaciones es nula, solo en el parto debido a las modificaciones durante el embarazo que permiten la movilización.
Orientación de la pelvis
Cuando la mujer se encuentra en bipedestación, el estrecho superior forma un ángulo de aproximadamente 60° por debajo de la horizontal, y el pubis se encuentra en el mismo plano vertical que las espinas iliacas anterosuperiores. El ángulo de inclinación de la pelvis puede variar de 40 a 100° según el porte de los hombros y la rotación de los músculos. Cuando la mujer se encuentra en decúbito supino, las crestas iliacas quedan situadas paralelamente al estrecho superior.Características sexuales diferenciales de la pelvis
Las paredes de la pelvis son más gruesas en el hombre que en la mujer. Respecto a la pelvis falsa, la abertura superior es más ancha en la mujer que en el hombre. Las mujeres presentan mayor lordosis lumbar que los hombres. Respecto a la pelvis verdadera, las mujeres tienen la sínfisis del pubis más baja y el sacro más ancho que los varones, teniendo la concavidad de la pared sacrocoxígea más pronunciada. Los agujeros isquiopubianos son algo mayores en la mujer, y las ramas isquiopubianas están más separadas, con lo que el arco del pubis forma un ángulo mas abierto, en comparación con el hombre. Toda la pelvis verdadera femenina es más amplia, con un estrecho inferior más ancho. En términos generales se puede afirmar que los diámetros transversales son mayores que los anteroposteriores en la mujer Figura 3.Las diferencias anatómicas entre la pelvis masculina y femenina son claras, la pelvis de una persona determinada puede mostrar rasgos del sexo opuesto. La pelvis ginecoide es habitualen las mujeres, la pelvis androide mas masculina, la pelvis antropoide es característica de las mujeres negras y la pelvis platipeloide es rara en ambos sexos Figura 4.
Revestimiento de la pelvis
Diversos ligamentos acaban por configurar el esqueleto osteoligamentoso de la pelvis. Se divide en pared anterior dos laterales una posterior y el suelo de la pelvis. La membrana obturatriz termina por cerrar el agujero isquiopubiano casi por completo, excepto en la abertura que deja frente al canal subpubiano y que configura el conducto subpubiano. Los ligamentos sacrociáticos completan el cierre osteoligamentoso de la pelvis menor en la escotadura ciática mayor. El ligamento sacrociático mayor se inserta, por detrás, en la fosa iliaca externa y en el borde lateral del sacro y por delante, en la tuberosidad isquiática y rama ascendente del isquion, mientras que el ligamento sacrociático menor va desde el borde lateral del sacro y coxis hasta el vértice de la espina ciática junto con el musculo piriformes cierran la pared posterior.Limitado por delante de la gran escotadura de la pelvis mayor se encuentra el ligamento de Poupart, que se inserta en la espina iliaca anterosuperior y en el pubis. Este ligamento delimita con el borde anterior del iliaco un ancho espacio, que está dividido a su vez por la cinta iliopectínea en dos aberturas, la externa que es atravesada por el poas iliaco y la interna o anillo crural por donde pasan los vasos femorales hacia las extremidades inferiores.
La pelvis esta revestida por dentro y por fuera por músculos. Desde un punto de vista obstétrico o ginecológico los músculos externos carecen de importancia. Los internos cubren parcialmente las paredes de la pelvis menor y esto son los psoas iliacos, los piramidales y los obturadores internos. Las aponeurosis de estos músculos se continúan con las del suelo de la pelvis ayudando en su soporte Figura 5.
CAMPO VULVOPERINEAL
El perineo
Es una región romboidal estrecha comprendida entre las porciones proximales de los muslos y del monte de venus a la hendidura glútea. Las estructuras osteofibrosas que marcan los límites del perineo son: la sínfisis del pubis por delante, los ramos inferiores del pubis y los ramos isquiáticos por la zona anterolateral, tuberosidades isquiáticas a los lados y la parte mas baja el sacro y coxis por detrás. Existe una línea transversal que une los extremos anteriores de las tuberosidades isquiáticas y divide el peritoneo en dos triángulosTriangulo anal que contiene el ano el triangulo urogenital que contiene la raíz de los genitales externos en las mujeres Figura 6.
La membrana perineal una lámina fina de fascia resistente y profunda se extiende entre los dos lados del arco del pubis y cubre la parte anterior del estrecho inferior de la pelvis.
Vulva
Es una región anatómica compleja que abarca el conjunto de los órganos genitales externos de la mujer. Los tejidos que ocupan el triangulo urogenital tiene una estructura en planos parecida a la de la pared abdominal.Fascia de Camper
Fascia de Colles
Clítoris y sus pilares
Músculo isquiocarvernoso
Bulbo vestibular
Músculos bulbocavernoso
Glándula vestibular mayor
Músculos transverso superficial
Compresor de la uretra
Esfínter uretrovaginal
Tiene cuatro formaciones anatómicas.
Monte de venus situada en la parte anterior es una acumulación de tejido adiposo subcutáneo situada sobre los huesos pubianos. La piel que lo recubre esta cubierta por vello en un área triangular cuya base ofrece una ligera depresión que marca el límite con la región hipogástrica. El vértice del triangulo se confunde con la unión de los labios mayores.
Labios mayores son dos grandes pliegues de piel que delimitan la hendidura vulvar. Miden 8 o 9 cm de longitud y 2cm de altura, con una base de unos 2cm. Su cara externa de piel rugosa muy pigmentada esta recubierta por vellos y tienen glándulas sudoríparas y sebáceas, mientras que la cara interna es más suave y mantiene un aspecto de mucosa sin folículos pilosos aunque con numerosas glándulas sebáceas. Los labios mayores se unen por delante en la comisura anterior y por detrás en la comisura posterior u horquilla de la vulva. Histológicamente adheridos a la piel esta el Dartos con fibras musculares y gran masa adiposa envuelta en un saco fibroelastico. Hasta su parte anterior llegan las fibras terminales del ligamento redondo del útero y restos embrionarios del conducto peritoneovaginal obliterado (canal de Nuck).
Labios menores o ninfas son pliegues cutáneos, se sitúan por dentro de los labios mayores y siguen su misma dirección desde la parte anterior pero acaban adosándose a aquellos en la unión de los tercios medio e inferior. Su longitud es de unos 3cm tienen una altura de 1cm, siendo un tejido de transición entre los labios mayores y la vagina, no tienen folículos pilosos pero si glándulas sebáceas. Su borde libre es irregularmente dentado y no sobrepasa en general el nivel de los labios mayores. La extremidad anterior se desdobla en dos pliegues que rodean el clítoris adosándose uno al otro para formar el capuchón por encima de este órgano, mientras que los repliegues inferiores contribuyen a formar el frenillo del clítoris, se apoyan sobre un estrato de tejido conectivo que tiene una estructura laxa y permite el movimiento de la piel durante la relación sexual.
Vestíbulo es toda la zona que queda delimitada por los labios menores. Por detrás la horquilla vulvar cierra el espacio y el suelo esta formado por epitelio escamoso. En esta área desembocan por delante la uretra, en el centro la vagina, y a los lados y hacia atrás los conductos excretores de las glándulas de Bartolin. En la parte anterior del vestíbulo se encuentra el clítoris, un órgano eréctil formado por la unión de los dos cuerpos cavernosos. Estos se insertan en las ramas isquiopubicas de los huesos iliacos. Desde allí se dirigen hacia delante, hacia arriba y hacia dentro para unirse debajo de la sínfisis pubiana. Se forma así el cuerpo del clítoris, que se acoda hacia abajo y que esta rodeado por el capuchón formado por los labios menores. El cuerpo del clítoris mide unos 2cm de largo y 6mm de ancho su extremidad tiene forma redondeada y constituye el glande. Por detrás del clítoris esta situado el meato urinario que tiene una forma redondeada de unos 3-4mm de diámetro, alrededor de este se encuentra la desembocadura de las glándulas de Skene dos pequeñas glándulas que desembocan en la pared posterior de la uretra. En el centro del vestíbulo desemboca la vagina que esta rodeada por un repliegue de la mucosa vaginal llamado himen en la parte posterior entre el himen y la horquilla vulvar existe una pequeña depresión que se conoce como fosa navicular. El himen no cierra completamente el la desembocadura vaginal, solo en algunas excepciones, y ofrece diferentes variedades según su forma. Se describen los siguientes tipos himen anular, semilunar, biperforado, cribiforme. Cuando se desgarran con las relaciones quedan restos himeneales llamados carúnculas himeneales, con el trauma del parto estos restos se convierten en las llamadas carúnculas mirtiformes.
A los lados del orificio vaginal se sitúan los bulbos vestibulares recubiertos por los músculos bulbo carvenosos y están compuestos por tejido erectil. Son ovoideos con una extremidad posterior gruesa en la vecindad de la fosa navicular y una extremidad anterior delgada que se une entre el meato y el clítoris a la del lado opuesto.
Las glándulas de Bartolin se encuentran en el extremo final del bulbo vestibular, su conducto excretor de unos 2cm de longitud, tapizado por epitelio escamoso, se abre en el surco entre las ninfas y el himen, a 3 o 4 mm por fuera del anillo himenal Figura 7.
Suelo de la pelvis
El suelo de la pelvis está formado por el periné. El periné es un conjunto de músculos con sus aponeurosis que cierran la pelvis por su parte inferior dejando en el centro el hiato genital por donde pasan, para desembocar en el exterior la vagina, la uretra y el recto. El periné se extiende entre el pubis por la cara anterior y el coxis por la posterior así como de una pared pélvica lateral a la otra, lo que le da un aspecto de infundíbulo. El eje transversal de este, el que une las tuberosidades isquiáticas, permite diferenciar un periné anterior y un periné posterior.El plano profundo está formado por el elevador del ano, los músculos más importantes y grandes del periné y los dos isquiocoxígeos. El elevador del ano se compone de tres partes el musculo pubocoxígeo que es la principal porción del musculo elevador del ano y se inserta por delante en el pubis, en el arco tendinoso de la aponeurosis del obturador interno y en la espina ciática dirigiéndose hacia atrás termina tras el recto, algunas fibras se insertan en el coxis otras se cruzan con las del lado opuesto en el rafe anocoxígeo. El musculo puborrectal que se compone de la porción más medial y engrosada del musculo pubocoxígeo, se une con su pareja del lado opuesto para formar un asa muscular en U que se dirige posterior a la unión anorrectal. El musculo ileocoxígeo es un musculo fino y contornea al musculo pubocoxígeo, naciendo en el pubis e insertándose por detrás en las paredes del recto. Los músculos isquiocoxígeo continúan por fuera del elevador del ano dirigiéndose en abanico desde la espina ciática hasta el coxis.
El plano medio también llamado diafragma urogenital, se compone de tres músculos, situados en el periné anterior son dos transversos profundos, y el esfínter externo de la uretra.
El plano superficial está formado por varios músculos, la mayor parte de los cuales se inserta en el nucleó tendinoso del periné, una masa fibrosa situada en el espacio rectovaginal. Los músculos dobles del plano superficial son el transverso superficial, que sigue paralelo al transverso profundo, desde el isquion al nucleó tendinoso del periné, el isquiocavernoso que se dirige desde la rama isquiopubiana hasta la albugínea de los cuerpos cavernosos del clítoris; el bulbo cavernoso que cubre los bulbos del vestíbulo y va desde el nucleó tendinoso del periné hasta las paredes laterales de los cuerpos cavernosos y el constrictor de la vulva con inserción posterior en el nucleó tendinoso del periné y anterior en la pared anterior de la vagina. Hay un musculo único el esfínter externo del ano que rodea la región anal del recto insertándose por atrás en la punta del coxis y anterior en el nucleó tendinoso del periné Figura 8..
Todos estos planos musculares poseen sus aponeurosis respectivas. Las aponeurosis superficial y media (esta última con dos hojas, superior e inferior) corresponden tan solo al periné anterior. La aponeurosis profunda o pelviana, resulta de la unión de las aponeurosis de ocho músculos (elevadores del ano, isquiocoxígeos, obturadores internos y piramidales) y mientras que su cara inferior contacta con los músculos, la superior queda separada del peritoneo por el tejido celular pelviano.
Los nervios de la pelvis
La pelvis esta inervada en su mayoría por los nervios sacros y coccígeos y la parte pélvica del sistema nervioso autónomo dado por los troncos simpáticos, continuación del lumbar.Plexo sacro
Esta ubicado en la pared posterior de la pelvis menor. Los nervios más importantes de este plexo, el ciático y el pudendo. La mayoría de las ramas de este plexo salen de la pelvis por el orificio ciático mayor.El nervio ciático el nervio más grande y ancho del cuerpo está formado por las ramas ventrales de L4 a S3, pasa por el orificio ciático mayor, para entrar en la región glútea y descender por la cara posterior del muslo para inervar la cara posterior del miembro inferior.
El nervio pudendo es el nervio sensitivo y motor del periné. Deriva de las divisiones anteriores de las ramas ventrales de S2 a S4, acompaña en su trayecto a la arteria y vena pudendas y sale de la pelvis por el orificio ciático mayor entre los músculos piriforme y coccígeo para ingresar al canal del Alcock. Se divide en dos el nervio perineal que se divide en numerosas ramas inerva al periné y la vulva, y el nervio dorsal del clítoris.
El nervio glúteo superior se origina del plexo sacro L4 a S1 y abandona la pelvis por el orificio ciático mayor, inerva dos músculos de la región glútea, los músculos glúteos medio y menor, así como el musculo tensor de la fascia lata.
El nervio glúteo inferior se forma de las divisiones posteriores de las ramas de L5 y S2 sale de la pelvis por el orificio ciático mayor, en su trayecto acompaña a la arteria glútea inferior y se descompone en varias ramas que inervan el musculo glúteo mayor.
El nervio obturador nace del plexo lumbar L2 a L4 en el abdomen y llega a la pelvis menor, sigue por la grasa extraperitoneal a lo largo de la pared lateral de la pelvis hasta el conducto obturador, aqui se divide en las porciones anterior y posterior que inervan los músculos mediales del muslo y termina por varias pequeñas ramas en el pubis y los labios mayores.
Figura 9.
Plexo coxígeo
Es una pequeña red de fibras nerviosas formada por las ramas de S4 y S5 y por los nervios coxígeos. Se sitúa en la cara anterior del musculo coxígeo e inerva este musculo, parte del musculo elevador del ano y la articulación sacrocoxígea. Los nervios anocoxigeos que se originan en este plexo, perforan el ligamento sacrotuberoso y se distribuyen en una pequeña zona de la piel coxígea.Arterias pélvicas
Cuatro grandes arterias entran e irrigan toda la pelvis menor. Las arterias iliacas internas y ováricas son pares, y las arterias sacra media y rectal superior, impares.
Arteria iliaca interna
Las arterias iliacas internas empiezan en la bifurcación de la arteria iliaca común, y desciende posterior al orificio ciático mayor. La arteria iliaca interna es la arteria de la pelvis, también emite ramas que irrigan los glúteos, la región medial del muslo y el perineo. La arteria iliaca interna perfunde la mayor parte de las vísceras de la pelvis y también la porción musculoesquelética de la pelvis y la región glútea. La arteria iliaca interna empieza en el disco intervertebral L5-S1, lugar donde se cruza con el uréter. Se suele dividir en una rama anterior y una posterior entre 3-4 cm después de separarse de la arteria iliaca común. Las ramificaciones de la división anterior son en su mayoría viscerales, asimismo existen dos ramas parietales que llegan a los glúteos y al muslo. La configuración de las ramas viscerales varía.
Las ramas de la división anterior de la arteria iliaca interna son:
Arteria umbilical tiene un curso anteroinferior entre la vejiga urinaria y la pared lateral de la pelvis. Envía una rama la arteria vesical superior, que emite numerosas ramas para el fondo de la vejiga urinaria. En el periodo fetal la arteria umbilical lleva la sangre del feto a la placenta para que se reoxigené, después del nacimiento las porciones distales se atrofian y forman cordones fibrosos, los ligamentos umbilicales mediales, estos levantan unos pliegues de peritoneo llamados los pliegues umbilicales mediales, que discurren en la cara profunda de la pared anterior del abdomen que se pueden distinguir en la laparoscopia.
Arteria obturatriz sigue un trayecto anteroinferior sobre la fascia obturadora de la pared lateral de la pelvis y pasa entre el nervio y la vena obturadores a continuación abandona la pelvis por el conducto obturador y perfunde los músculos del muslo. La arteria obturatriz envía ramas musculares dentro de la pelvis así como una arteria nutricia para el ilion y una rama púbica. La rama púbica nace justo donde la arteria obturatriz sale de la pelvis, asciende por la cara pélvica del pubis para anastomosarse con la rama del lado contrario y la rama púbica de la arteria de la arteria epigástrica inferior, que proviene de la arteria iliaca externa. Existe una variante común de la arteria obturatriz aberrante que surge de la arteria epigástrica inferior.
Arteria rectal media irriga la porción inferior del recto y se anastomosa con las arterias rectales superior e inferior y emite algunas ramas a la vagina.
Arteria vaginal tiene un curso anterior y discurre por los lados de la vagina, dando numerosas ramas para las caras anterior y posterior de la vagina, porciones posteroinferior de la vejiga urinaria y porción pélvica de la uretra. Se anastomosa con la rama vaginal de la arteria uterina.
Arteria uterina se origina de forma independiente y directa de la arteria iliaca interna, pero puede originarse en la arteria umbilical. Desciende por la pared lateral de la pelvis, anterior a la arteria iliaca interna y penetra en la raíz del ligamento ancho donde pasa por encima de la porción lateral del fórnix de la vagina hasta alcanzar el borde lateral del útero.
La arteria uterina pasa por delante y encima del uréter, cerca de la porción lateral del fórnix vaginal. Al llegar a los lados del cuello uterino la arteria uterina se divide en una gran rama superior que perfunde el cuerpo y el fondo del útero, y una rama vaginal más pequeña que se distribuye por el cérvix y la vagina. Tiene un recorrido tortuoso por el borde lateral del útero y termina en el lugar donde las arterias ováricas y tubáricas se anastomosan entre las capas del ligamento ancho.
Arteria pudenda interna sigue un trayecto inferolateral delante del musculo piriforme y del plexo sacro, abandona la pelvis entre los músculos piriforme y coccígeo pasando por la porción inferior del orificio ciático mayor. Se divide en ramas terminales: las arterias profundas y dorsales del clítoris similar al trayecto del nervio pudendo.
Arteria glútea inferior este sigue un curso posterior entre los nervios sacros y abandona la pelvis por la porción inferior del orificio ciático mayor, irriga los músculos y la piel de los glúteos.
Las ramas de la división posterior de la arteria iliaca interna son:
Arteria glútea superior tiene un curso posterior entre el tronco lumbosacro y el ramo ventral del nervio S1, sale de la pelvis por el orificio ciático mayor, encima del muslo piriforme para irrigar los glúteos.
Arteria iliolumbar dentro de la fosa iliaca se bifurca en una rama iliaca que perfunde el musculo iliaco y el ilion, y una rama lumbar que irriga los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar.
Arterias sacras laterales descienden delante de las ramas sacras anteriores, emitiendo pequeñas ramas que atraviesan los orificios sacros anteriores y perfunden las meninges espinales que rodean las raíces de los nervios sacros.
Arteria ovárica la arteria ovárica nace de la aorta abdominal, debajo de la arteria renal en su trayecto inferior la arteria ovárica se adhiere al peritoneo parietal y pasa delante del uréter, sigue por el ligamento suspensorio del ovario y se divide en una rama ovárica y otra tubárica que perfunden respectivamente al ovario y a las trompas uterinas.
Arteria sacra media esta pequeña arteria impar suele originarse en la cara posterior de la aorta abdominal justo encima de su bifurcación, manda algunas ramas a la cara posterior del recto. Arteria rectal superior representa la continuación directa de la arteria mesentérica inferior, se anastomosa con las ramas de la arteria rectal media y con la arteria rectar inferior.
Figura 10.
Venas de la pelvis
El drenaje venoso de la pelvis se da en mayor proporción por las venas iliacas internas y por las venas rectales superiores, sacras medias y ováricas. Parte de la sangre venosa de la pelvis también se dirige a los plexos venosos vertebrales internos.Vena iliaca interna Se une a la vena iliaca externa para formar la vena iliaca común que se une a su homónima a la altura de la vertebra L5 para formar la vena cava inferior.
Venas iliolumbares Suelen drenar a las iliacas comunes. Las venas glúteas superiores son las mayores afluentes de las venas iliacas internas, salvo durante el embarazo donde las venas uterinas aumentan más de tamaño.
Plexos venosos de la pelvis Se forman por la unión de las venas de la pelvis, estas redes venosas intercomunicantes (rectal, vesical, uterino y vaginal) se unen y drenan principalmente a la vena iliaca interna, pero algunos lo hacen a la vena mesentérica inferior a través de la vena rectal superior.
Drenaje linfático
El drenaje linfático de la vulva se hace a través de los ganglios linfáticos inguinales superficiales. Los ganglios linfáticos inguinales se dividen en 2 grupos, los superficiales y profundos. Existen entre 12 – 20 ganglios linfáticos superficiales que están distribuidos en forma de T, paralelos al ligamento inguinal. Los ganglios se pueden dividir en 4 cuadrantes, con el centro de la división en la desembocadura de la vena safena. el drenaje vulvar se dirige a los ganglios internos del cuadrante superior. Los ganglios superficiales drenan a 3-4 ganglios inguinales profundos. Figura 11.CAMPO ABDOMINAL
Pared abdominal
El limite superior del abdomen es el reborde inferior de la reja costal ( séptima a duodécima costilla ) e limite inferior es las crestas iliacas, los ligamentos inguinales y los huesos pubianos. En el sector posteroexterno a la altura de la columna lumbar y sus músculos adyacentes. Los planos de la pared abdominal son.Tejido celular subcutáneo
Fascia de Camper
Fascia de Scarpa
Plano musculoaponeurótico
Vaina de los rectos: formada por la aponeurosis conjuntas de músculo oblicuo externo
Musculo oblicuo interno: fusionado en la parte inferior del abdomen
Fascia transversalis
Peritoneo
La pared abdominal anteroinferior va desde el monte de venus hasta el ombligo, esta cubierta por la piel, la cual es móvil y flexible, tiene debajo una capa de grasa gruesa, cuyo grosor presenta diferencias individuales limitada por la fascia superficialis.
Tres pares de músculos anchos cubren la cavidad abdominal a cada lado y son ( de afuera hacia dentro ) el oblicuo mayor, el oblicuo menor y el transverso. Sus aponeurosis confluyen por delante para formar la vaina de los músculos rectos mayores. El cruce de las aponeurosis forma por delante de los rectos, la línea alba. Dos pequeños músculos que se sitúan delante de los rectos, dentro de su vaina, y que tienen un corto trayecto desde el pubis hasta la línea alba son los músculos piramidales.
En la mitad baja del abdomen inferior, las aponeurosis de los músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso discurren por delante de los rectos, dejando por detrás de los músculos rectos la fascia transversalis, hoja fibrocelular que cubre la cara profunda del musculo transverso. Mas arriba la vaina del recto esta formada por delante por las prolongaciones de las aponeurosis del musculo oblicuo mayor y de la hoja anterior del musculo oblicuo menor y, por detrás, por la hoja posterior de la aponeurosis del musculo oblicuo menor y la aponeurosis del transverso, por lo tanto la cubierta posterior de los rectos es tendinosa por arriba y fibrosa por abajo y el limite entre ambas zonas forma un limite arqueado que se llama arco o pliegue semilunar de Douglas Figura 12.
Las arterias epigástricas que son ramas de las arterias iliacas externas, son los vasos mas importantes de la pared abdominal, siguen un trayecto hacia arriba y hacia adentro por delante de la fascia transversalis hasta el pliegue semilunar de Douglas, para ingresar en la vaina de los rectos y ascender hacia la parte alta del abdomen donde se anastomosan con las ramas de la arteria mamaria interna. Por detrás de la fascia transversalis que cubre al musculo transverso se encuentra el peritoneo.
La inervación de la pared abdominal proviene de la extensión abdominal del séptimo al undécimo nervios intercostales, de los nervios subcostales T12, de los nervios iliohipogástrico T12 – L1 y de los nervios ilioinguinales L1.
Incisiones abdominales en ginecología
Las más importantes son. Figura 13.Vísceras abdomino-pelvicas
Las vísceras pélvicas comprenden la vejiga urinaria y parte de los uréteres, el aparato reproductor, así como la porción inferior del tubo digestivo.Uréteres
Los uréteres son una víscera tubular muscular que miden alrededor de 25 cm de longitud, comunican los riñones con la vejiga urinaria y están divididos en una porción abdominal y otra pelviana. Figura 14.Los uréteres son estructuras retroperitoneales, en el momento en que los uréteres abandonan el abdomen y descienden a la pelvis menor atraviesan el estrecho superior de la pelvis. La porción pélvica del uréter comienza en el sitio donde se cruza la bifurcación de la arteria ilíaca común. El uréter sigue un trayecto posteroinferior en las paredes laterales de la pelvis por fuera del peritoneo pélvico parietal delante de las arterias iliacas internas, luego hace una curva anteromedial para entrar en la vejiga urinaria.
Irrigación arterial de los uréteres Las arterias ilíacas común e internas y las arterias uterinas irrigan las porciones pélvicas de los uréteres.
Drenaje venoso y Linfático de los uréteres Las venas ureterales acompañan a las arterias y tienen los mismo nombres. La linfa drena a los ganglios linfáticos lumbares, iliacos comunes, iliacos externos e iliacos internos.
Inervación de los uréteres Los nervios ureteralesderivan de losplexos autónomos (renal, aórtico, hipogástrico superior e inferior). Las fibras dolorosas de los uréteres acompañan por vía retrograda a las fibras simpáticas hasta los ganglios espinales y los segmentos medulares T11 a L1 a Ll2.
Vejiga Urinaria
La vejiga urinaria es una víscera hueca con paredes musculares, es el depósito pasajero de la orina y se caracteriza por su distensibilidad. Su tamaño, forma, posición y relaciones varían según su contenido y estado de las vísceras adyacentes Figura 15. La vejiga está bastante libre dentro del tejido graso subcutáneo extraperitoneal, salvo por el cuello donde se sujeta con fuerza por los ligamentos pubovesicales, a medida que la vejiga se llena asciende y pasa la pelvis mayor, una vejiga llena puede ascender hasta la altura del ombligo. El vértice de la vejiga apunta hacia el borde superior de la sínfisis del pubis, el cuerpo de la vejiga es la parte situada entre el vértice y el fondo, el fondo de la vejiga esta formada por la pared posterior y esta se reúnen con las superficies inferolaterales en el cuello de la vejiga.la úvula vesical es una ligera proyección del trígono vesical. La fascia vesical de tejido conectivo laxo envuelve a la vejiga, la pared de la vejiga se compone sobretodo del musculo detrusor. Los orificios ureterales y el orificio ureteral interno se sitúan en los ángulos del trígono vesical. El peritoneo pasa desde la pared anterior del abdomen, encima del pubis a lo largo de la cara anterior de la vejiga urinaria hasta el útero creando la bolsa vesicouterina. Irrigación arterial de la vejiga provienen de la arteria vesical superior que provienen de las arterias iliacas internas. Las arterias vaginalesemiten pequeñas ramas para las porciones posteroinferiores de la vejiga. Las arterias obturatriz y glútea también dan ramas para la vejiga. Drenaje venoso y linfático de la vejiga las venas llevan los mismos nombres y son afluentes de las venas iliacas internas. El plexo venoso vesical envuelve la porción pélvica de la uretra y el cuello de la vejiga y reciben sangre de la vena dorsal del clítoris, se comunican con el plexo vaginal o uterovaginal. Los vasos linfáticos abandonan la cara superior de la vejiga y llegan hasta los ganglios iliacos externos, mientras que los del fondo se dirigen a los ganglios iliacos internos. Inervación de la vejiga las fibras parasimpáticas de la vejiga provienen de los nervios esplácnicos de la pelvis. Ejercen un efecto motor sobre el musculo detrusor e inhibitorio sobre el esfínter interno. Las fibras simpáticas para la vejiga provienen de los nervios T11 a L2. Los nervios que llegan a la vejiga forman el plexo nervioso vesical que consta de fibras tanto simpáticas como parasimpáticas el cual se continúa con el plexo hipogástrico inferior.Uretra femenina
Mide aproximadamente 4cm de longitud y 6mm de diámetro, sigue un curso anteroinferior desde el orificio ureteral interno de la vejiga urinaria. El orificio ureteral externo se encuentra en el vestíbulo de la vagina, es anterior y paralelo a esta, las glándulas ureterales se localizan sobretodo en la porción superior de la uretra. Existen un grupo de glándulas a cada lado de la uretra llamadas glándulas parauretrales que llevan un conducto parauretral común que desemboca (uno a cada lado) cerca del orificio uretral externo.Irrigación de la uretra las arterias pudenda interna y vaginal irrigan la uretra.
Drenaje venoso y linfático las venas acompañan a las arterias y se nombran de forma similar. La mayoría de los vasos linfáticos de la uretra llegan hasta los ganglios sacros e iliacos internos.
Inervación de la uretra los nervios para la uretra provienen del nervio pudendo. La mayoría de las aferencias de la uretra discurren por los nervios esplácnicos de la pelvis.
Órganos genitales internos femeninos
Los órganos genitales internos femeninos comprenden la vagina, el útero, las trompas uterinas y los ovarios.
Vagina
La vagina es un tubo musculomebranoso de 7 a 9cm de longitud presenta una inclinación de 120°, se extiende desde el cuello del útero hasta el vestíbulo de la vagina. Sirve de conducto excretor del sangrado menstrual, constituye la porción inferior del conducto pélvico (del parto), recibe el pene y el material eyaculado durante el coito Figura 16.
naturalmente la vagina esta colapsada por lo que sus paredes anterior y posterior contactan, salvo por el extremo superior donde el cuello se separa. El fórnix vaginal saco que rodea el cuello del útero. Cuatro músculos comprimen la vagina y actúan como esfínteres, y son el pubovaginal, esfínter externo de la uretra, esfínter uterovaginal y bulboesponjoso.
Irrigación arterial de la vagina las arterias que irrigan la parte superior de la vagina proceden de las arterias uterinas. Las arterias vaginales que nutren las porciones media e inferior de la vagina provienen de la arteria rectal media y de la arteria pudenda interna.
Drenaje venoso y linfático de la vagina las venas vaginales crean los plexos venosos vaginales a los lados de la vagina y dentro de la mucosa vaginal, estas venas se continúan con el plexo venoso uterino en forma de plexo venoso uterovaginal que drenan en las venas iliaca internas a través de la vena uterina. Este plexo también se comunica con los plexos venosos vesical y rectal. Los vasos linfáticos vaginales drenan a distintos ganglios según las partes de la vagina. La parte superior desemboca en los ganglios iliacos internos y externos, la parte media en los ganglios iliacos internos y la parte inferior en los ganglios inguinales superficiales.
Inervación de la vagina Los tercios superior y medio de la vagina recibe una inervación visceral, los nervios de estas porciones nacen en plexo uterovaginal de la vagina, que es una extensión de el plexo hipogástrico inferior. Las fibras simpáticas y parasimpáticas y aferentes viscerales pasan a través de este plexo, la inervación simpática nace en los segmentos torácicos inferiores, y pasa a través de los nervios esplácnicos lumbares y de los plexos intermesentérico/hipogástrico. Inervación parasimpática se origina en los segmentos medulares S2 a S4 y traviesa los nervios esplácnicos de la pelvis hasta llegar al plexo hipogástrico inferior/uterovaginal. El tercio inferior de la vagina recibe inervación somática que proviene del nervio pudendo.
Útero.
Es un órgano fibromuscular que se sitúa en la pelvis menor, el útero de la mujer adulta, suele presentar anteversión inclinación anterosuperior con respecto al eje de la vagina y anteflexión, el cuerpo uterino se dobla con respecto al cuello del útero. El útero mide cerca de 7.5 cm de longitud, 5 cm de anchura y 2 cm de grosor y pesa 90 g. El útero se divide en dos grandes partes el cuerpo y el cuello. El cuerpo constituye los dos tercios superiores de predominio muscular, dispone de dos partes el fondo y el istmo Figura 17.El cuello del útero de componente fibroso es la porción cilíndrica que protuye en la porción superior de la vagina, la porción vaginal redondeada se comunica con esta por el conducto cervicouterino, que comunica con la cavidad uterina por el orificio cervical interno y con la vagina a través del orificio cervical externo.
Ligamento propio del ovario Se inserta en el útero, posteroinferior a la unión uterovárica. El ligamento redondo del útero se inserta por delante y debajo de esta unión. La pared del cuerpo uterino se compone de tres capas perimetrío, miometrio y endometrio.
La cantidad de tejido muscular del cuello uterino es considerablemente menor (10%), que la del cuerpo, el cuello uterino es una estructura en su mayor parte fibrosa, compuesta principalmente por colágeno así como una pequeña cantidad de musculo liso y elastina.
Ligamento ancho del útero Es una doble capa de peritoneo que se extiende desde los lados del útero hasta las paredes laterales y el suelo de la pelvis. El ligamento ancho ayuda a mantener el útero en su posición. La parte del ligamento ancho por la que se suspende el ovario es el mesovario. La parte del ligamento ancho que forma el mesenterio de la trompa uterina constituye el mesosalpinx.
Los principales soportes del útero son pasivos y activos, el soporte dinámico proviene del diafragma pélvico, el soporte pasivo del cuerpo uterino procede de la posición del útero.
Ligamentos cardinales Se extiende desde el cuello uterino y las porciones laterales del fórnix hasta las paredes laterales de la pelvis.
Ligamentos uterosacros Pasa por encima y algo posteriores desde los lados del cuello uterino hasta el centro del sacro.
En conjunto estos soportes pasivos y activos mantienen el útero centrado dentro de la cavidad pélvica y evitan la tendencia del útero a caerse o ser impulsado a través de la vagina.
Irrigación arterial del útero La irrigación sanguínea del útero proviene de las arterias uterinas con un pequeño aporte complementario de las arterias ováricas.
Drenaje venoso y linfático del útero Las venas uterinas entran en los ligamentos anchos con las arterias y forman un plexo venoso uterino a cada lado del cuello del útero, las venas del plexo uterino drenan a las venas iliacas internas. Los vasos linfáticos uterinos siguen tres grandes vías, la mayoría de los vasos del fondo pasan a los ganglios lumbares, pero algunos lo hacen a los ganglios iliacos externos o discurre por el ligamento redondo hasta los ganglios inguinales superficiales.
Los vasos del cuerpo uterino pasan dentro del ligamento ancho hasta los ganglios iliacos externos. Los vasos del cuello uterino pasan hasta los ganglios iliacos internos y sacros.
Inervación del útero Los nervios para útero derivan del plexo uterovaginal es uno de los plexos pélvicos que se extienden desde el plexo hipogástrico inferior hasta las vísceras de la pelvis.
Inervación simpática se origina en los segmentos torácicos inferiores de la médula espinal y atraviesa los nervios esplácnicos lumbares, así como la serie de plexos intermesentérico/hipogástricos. La inervación parasimpática nace en los segmentos S2 a S4 y atraviesa los nervios esplácnicos de la pelvis hasta el plexo hipogástrico inferior/uterovaginal. La inervación aferente de las partes superior e inferior del útero difiere en su disposición y origen. Las fibras aferentes que transmiten los impulsos del dolor desde el fondo uterino intraperitoneal y desde el cuerpo siguen por vía retrograda la inervación simpática y pasan a través de los plexos uterovaginal, hipogástricos inferior y superior e intermesentérico, para alcanzar los cuerpos neuronales de los ganglios torácicos inferiores/lumbares superiores. La fibras aferentes que conducen los impulsos del dolor desde el cuello uterino acompañan por vía retrograda a las fibras parasimpáticas a través de los plexos útero vaginal e hipogastrio inferior y de los nervios esplácnicos de la pelvis y para alcanzar los cuerpos neuronales de los ganglios espinales de S2 a S4.
Trompas uterinas
Son estructuras tubulares pares, miden unos 10 cm de longitud, se encuentran en el mesosalpinx formado por los bordes libres de los ligamentos anchos, las trompas uterinas se pueden dividir en cuatro porciones desde la cara lateral a la medial Figura 18.El infundíbulo Es el extremo distal en forma de embudo que se abre la cavidad peritoneal, tiene prolongaciones digitiformes llamadas fimbrias. La ampolla la porción más ancha y larga donde ocurre la fecundación de los ovocítos. Istmo Una porción de paredes gruesas que penetra en el cuerpo uterino intersticial, es un segmento intramural que atraviesa la pared del útero. Irrigación arterial de las trompas uterinas Las ramos tubáricas nacen como ramas terminales anastomóticas de las arterias uterinas u ováricas.
Drenaje venoso y linfático Las venas tubáricas drenan en las venas ováricas en el plexo venoso uterino, los vasos linfáticos drenan en los ganglios lumbares.
Inervación de las trompas uterinas La inervación proviene en parte de plexo ovárico y parte del plexo uterino. Las fibras aferentes asciende por el plexo ovárico y los nervios esplácnicos lumbares hasta los cuerpos celulares de los ganglios espinales T11 a R1.
Ovarios
Los ovarios son glándulas con formas de almendra situadas cerca de las paredes de la pelvis y suspendidas por el mesovario del ligamento ancho, el extremo distal del ovario se comunica con la pared lateral de la pelvis a través del ligamentos suspensorio del ovario, éste ligamento conduce los vasos linfáticos, los nervios hacia y desde el ovario y constituye la parte lateral del mesovario del ligamento ancho, el ovario también se inserta en el útero por el ligamento propio del ovario que discurre dentro del mesovario Figura 18.Irrigación arterial de los ovarios las arterias ováricas nacen de la aorta abdominal y desciende a lo largo de la pared posterior del abdomen, cruzan por el estrecho superior de la pelvis, los vasos iliacos externos y penetran en los ligamentos suspensorios. La arteria ovárica termina bifurcándose en las ramas ováricas y tubárica las dos ramas seanastomosan con las ramas correspondientes de la arteria uterina.
Drenaje venoso y linfático de los ovarios Las venas que drenan el ovario, forman un plexo pampiriforme en el ligamento ancho cerca del ovario y de la trompa uterina. Las venas del plexo se unen para crear una vena ovárica única que abandonan la pelvis menor con la arteria ovárica. La vena ovárica derecha asciende hasta desembocar en la vena cava inferior, mientras que la izquierda lo hace en la vena renal izquierda. Los vasos linfáticos siguen a los vasos sanguíneos ováricos y se unen a los de las trompas uterinas y el fondo del útero en su ascenso hasta los ganglios lumbares.
Inervación de los ovarios Los nervios descienden a lo largo de los vasos ováricos del plexo ovárico que se comunica con plexo uterino. Las fibras parasimpáticas del plexo derivan de los nervios vagos. Las fibras aferentes del ovario penetran en la médula a través del nervio T10.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MAMA
Las mamas están constituidas por glándulas mamarias rodeadas de tejido adiposo y recubiertas de piel. La mama normal tiene un peso muy variable entre 30 y 500 gr. Las glándulas mamarias son glándulas de secreción externa que poseen las hembras de algunas especies animales, y están destinadas a alimentar a las crías en los primeros tiempos de su vida. Su presencia caracteriza por definición a los mamíferos. En la especie humana las glándulas mamarias son dos, aunque puede haber mamas accesorias como de recuerdo atávico del desarrollo embrionario. Las mamas tienen como elemento importante en la estética de la figura femenina, El habito corporal del individuo es un factor importante en el tamaño y densidad de la mama que es uno de los mayores depósitos de grasa que existen en el organismo.Embriología
Al final de 6ª semana de vida intrauterina, cuando el embrión mide 12 mm. Se forman las crestas mamarias o líneas lácteas, unos espesamientos que se extienden desde el origen del miembro superior a la zona superointerna del miembro inferior del mismo lado. Posteriormente, la cresta mamaria desaparece como tal, pero perduran 6 ó 7 pares de prominencias que son los llamados puntos lácteos. Hacía la 9ª semana intrauterina sólo permanece un par, el 4º, situado en la región pectoral, que se constituye en el primer esbozo de glándula mamaria. La falta de regresión de alguno de estos puntos lácteos puede dar lugar a las llamadas mamas supernumerarias) o (accesorias).Cuando el embrión tiene 20 ó 30 mm de longitud, se produce en el esbozo inicial una proliferación epidérmica que es el brote mamilar primitivo. El esbozo adquiere forma de bulbo, ensanchado hacia la profundidad, y en el fondo aparece la placa de Langer. De esta placa parten pequeños cordones epiteliales en cuyo seno se crea más tarde una luz central, cordones que se acaban convirtiendo hacia el 6º mes de vida intrauterina en uno de los canalículos que son el esbozo de los futuros conductos galactóforos.
Al final de la vida intrauterina, todo el esbozo, inicialmente deprimido, crece hacia la superficie, la supera y hace prominencia, constituyendo el pezón, en el desembocan los conductos galactóforos. Sólo el pezón con una pequeña aréola y algunos conductos forman la mama del recién nacido, indiferenciada para ambos sexos.
El crecimiento de la mama infantil se completará en la pubertad, y su definitivo desarrollo sólo será realidad en el embarazo y la lactancia.
Características anatómicas
Las mamas están situadas en la parte anterior del tórax, delante de los músculos pectorales, y se extienden aproximadamente entre la 3º y 7ª costillas y entre el borde del esternón y una línea que pasa por el borde anterior de la axila. Tiene forma de semiesfera en el centro de la cual se halla el pezón. Sus dimensiones son aproximadamente 10-11 cm de altura, 12-13 cm de anchura y 6-7 de espesor.No obstante, presentan, presentan grandes variaciones, raciales e individuales, en tamaño, peso, consistencia, forma, orientación y hasta situación. Por otra parte, sufren importantes modificaciones durante el embarazo y la lactancia.
Se han descrito muy distintos tipos morfológicos.
Los más importantes son:
- Mama semiesférica: El eje anteroposterior es igual al radio de la base: prototipo de la mujer blanca, su modelo es la Venus de Milo.
- Mama cónica: El eje anteroposterior es mayor que el radio de la base; prototipo de la mujer negra.
- Mama discoidal: El eje anteroposterior es menor que el radio de la base; es la mama aplanada, dentro de la cual puede hacer a su vez muchas variantes.
Se podrán describir otros muchos tipos de mama (piriforme, cilíndrica, etc.), pero no vale la pena, aparte de que forma y volumen tienen poco que ver con la capacidad funcional de la glándula en términos generales. Por otra parte, las mamas varían con la edad, perdiendo dureza y elasticidad, y todas tienden hacerse péndulas, aunque en mayor grado las muy voluminosas.Anatomía Microscópica
La glándula mamaria es una glándula tuboacinosa, constituida por unos 12 a 20 lóbulos mamarios. Cada uno de ellos se forma de la unión de varios lobulillos y tiene su conducto excretor propio, el conducto galactóforo.Histológicamente existen tres partes bien diferenciadas: ácinos, conductos excretores y conjuntivos intersticiales.Ácinos Secretores
Los ácinos son pequeñas formaciones de aspectos fusiforme constituidas por: membrana propia; capa celular externa, con células cúbicas en reposo que se aplanan en actividad (células en cesta de Boll) y adquieren características contráctiles; y capa celular interna que rodea la luz de la ácinos, formada por células prismáticas, con protoplasma claro y núcleo ovoide, de capacidad secretora.Conductores excretores
Los conductos intralobulares son contaminación de los ácinos y se reúnen para formar conductos interlobulares. Éstos, a su vez, por uniones diversas, forman los conductos galactóforos, uno por lóbulo. Los conductos galactóforos se dirigen al pezón y, a la altura de su base, suelen presentar una dilatación o seno lactífero. Desembocan en el vértice del pezón por los poros lactíferos, en número de 8 a 15, algo menor que el de los lóbulos, porque varios de ellos se unen poco antes del orificio de salida.Tejido conjuntivo intersticial
Los elementos anteriores están unidos por un tejido conjuntivo denso que sirve de soporte a vasos y nervios, y en que se encuentran células adiposas y escasas células intersticiales.En la cubierta cutánea, de piel delgada, suave y flexible, la aréola , tiene en su base un músculo areolar cuyas fibras se insertan en la capa profunda de la dermis. El pezón también dispone de un músculo mamilar con fibras horizontales que se continúan con el músculo areolar, formando un enrejado que atraviesan los conductos galactóforos, y fibras longitudinales que van de la base al vértice del pezón.
El aparato suspensor de la mama, son de naturaleza conjuntiva y especialmente abundantes en el hemisferio superior (ligamentos suspensorios de Cooper). Estos tabiques limitan celdas rellenas de tejido adiposo (fosas adiposas de Duret).
Irrigación
Arteria mamaria interna: rama de la subclavia, desciende por detrás de los cartílagos de las seis primeras costillas; sus ramas perforantes atraviesan los músculos intercostales y el pectoral mayor para irrigar la parte superior e interna de la mama.Arteria mamaria externa: rama de la axilar, desciende por el borde del pectoral menor enviando dos o tres ramas a la parte inferoexterna de la glándula mamaria.
Arteria torácica superior: rama torácica de la acromiotorácica (a su vez rama de la axilar), da algunas ramas a la parte superoexterna de la mama.
Arterias intercostales aórticas: 2.ª, 3.ª y 4.ª envían ramas a la glándula por la cara posterior; de la 4.ª parte de una rama especial para el pezón.
Las arterias se anastomosan, excepto las arterias intercostales, formando una red superficial de las que emergen ramas cutáneas y ramas glandulares. Estas últimas se diversifican en los lóbulos y emiten colaterales que irrigan el pezón.
Venas
Las redes arteriales mamarias se acompañan de sus homónimas venosas. Constituido por los vasos transversos en 95% a través de los vasos perforantes desembocan en la vena torácica interna. Especial importancia tiene el círculo venoso que se forma debajo de la aréola, conocido con el nombre de red venosa de Haller. Las venas comunican ampliamente con las de la piel vecina, cuello y abdomen.Las venas profundas drenan, a través de las intercostales, en la vena ácigos mayor.Linfáticos
Redes de origen
Los linfáticos cutáneos, que forman una red profunda en la dermis, los linfáticos glandulares y los linfáticos de los galactóforos más voluminosos y desprovistos de válvulas, confluyen en un plexo subareolar. La mayor parte de la linfa mamaria va a drenar en los ganglios mamarios internos y sobre todo, en los ganglios axilares.Ganglios regionales
La cadena mamaria interna dispone sus ganglios en tres grupos a la altura del 1.°, 2.° y 3.er espacio intercostal. La linfa vertida desde la mama en estos ganglios puede alcanzar el confluyente de la yugular y desde allí los ganglios supraclaviculares.Los ganglios axilares forman una cadena con muy diversos grupos: 1) torácico inferior ; 2)subescapular; 3) grupo superior de los vasos mamarios externos; 4)grupo axilar externo; 5) grupo central de la axila (intermediario de Grossmann); y 6) grupo subclavicular. De forma simplificada y a efectos de clasificación para actuaciones quirúrgicas, Berg en 1955, estableció una división de los ganglios axilares en tres niveles: nivel I, por fuera del pectoral menor; nivel II, por detrás del pectoral menor; nivel III, por dentro del pectoral menor.
Vías eferentes
Entre las redes linfáticas y los ganglios circulan las siguientes vías:- Vías axilar: sigue dos troncos principales, uno externo que conduce la linfa de la zona inferior y externa de la mama a los ganglios torácicos y subescapulares y de allí a los axilares, y otro interno que, recogiendo la linfa de la mayor parte de la mama, se dirige directamente a los ganglios axilares y de aquí a los ganglios subclaviculares. Finalmente, la linfa revierte sobre todo en los ganglios supraclaviculares.
- Vía mamaria interna: Se dirigen tres troncos a los ganglios de la mamaria interna a través de los espacios intercostales drenando la linfa de la región interna de la mama.
Aparte de estas vías principales existen otras vías accesorias que pueden tener alguna importancia:Inervación
La inervación de la mama procede, además de las fibras del sistema nervioso vegetativo que abordan la glándula mamaria con los vasos arteriales, de ramas que llegan desde distintos orígenes:- Rama supraclavicular del plexo cervical, que va inervar fundamentalmente la piel de la mama.
- Ramas torácicas del plexo braquial, que se dirigen al interior de la glándula.
- Ramas de los nervios intercostales 2.°, 3.º, 4.º, 5.º. y 6.º.
Las terminaciones nerviosas se distribuyen por toda la superficie de la piel, donde pueden individualizarse corpúsculos de Paciini, y especialmente en las fibras musculares lisas del pezón y la aréola. En los elementos propios de la glándula, los filetes terminales forman redes alrededor de los ácinos y delos conductos galactóforos.El dolor mamario se siente en cualquier lugar de la mama y se irradia frecuentemente a brazo, cuello y escápula.